高尿酸血症与腔隙性脑梗死的相关性研究

徐晓 刘进

高尿酸血症与腔隙性脑梗死的相关性研究

徐晓 刘进

脑血管病是高发病率与高病死率的疾病。其中脑梗死约占75%～85%，而腔隙性脑梗死约占脑梗死的20%～30%[1]。腔隙性脑梗死系指大脑深部白质或脑干穿通动脉病变和闭塞导致的缺血性微梗死，经慢性愈合后所形成的不规则腔隙，影像学改变为梗死灶＜1.5cm，是老年人的常见病，高发年龄在60～70岁。临床表现为头晕、头痛、肢体麻木、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、抽搐、痴呆，少见精神症状，无意识障碍。其病死率和病残率较低，但复发率较高，目前尚无有效的治愈方法。随着我国社会人口老龄化水平的增加，腔隙性脑梗死的发病率逐年上升。目前腔隙性脑梗死危险因素有高龄、高血压、吸烟、男性、糖尿病等[2]。而有些因素如高尿酸血症（hyperuricemia，HUA），是一个尚未引起人们足够重视的异常生化指标。本研究探讨HUA与腔隙性脑梗死的临床相关性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008-10—2010-10杭州市第一人民医院吴山院区收治的130例腔隙性脑梗死患者（观察组），其中男76例，女54例，年龄40～75（67.2±4.3）岁；均符合第4届全国脑血管病会议制定的腔隙性脑梗死诊断标准[3]。发病均＜72h，均经头部CT和（或）MRI检查明确诊断为TOAST分型标准中的小血管闭塞性卒中（即腔隙性脑梗死）的影像学表现。收集120例同期杭州市第一人民医院吴山院区健康体检的患者（对照组），其中男80例，女40例，年龄40～75（65.2±4.1）岁。均进行腔隙性脑梗死危险因素（如高血压、高血糖等实验室检查及吸烟史）测定。其中，观察组包含70例高血压，55例糖尿病，68例吸烟患者，对照组包含65例高血压，42例糖尿病，53例吸烟患者。两组的危险因素比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 实验方法 所有受检者均禁用含嘌呤高的食物（如动物内脏、虾、沙丁鱼、黄豆、浓肉汤等）2d，且空腹12h后清晨抽肘静脉血4ml，分离血清，3h内完成检测。采用日本Olympus公司Au-400全自动生化分析仪测定血尿酸。男性和绝经后女性血尿酸＞420μmol/L、绝经前女性＞360μmol/L为HUA。将HUA患者分为HUA（伴痛风组）及HUA（无症状组），测定两组的腔隙性脑梗死的发病率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组患者HUA检出率及血尿酸水平对照 见表1。

表1 两组患者HUA检出率及血尿酸水平对照

由表1可见，观察组HUA增高比例及血尿酸水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），说明血尿酸水平与腔隙性脑梗死有密切关系。

2.2 两组HUA患者的腔隙性脑梗死发病率比较 HUA（伴痛风组）腔隙性脑梗死11例，其中观察组8例，对照组3例，腔隙性脑梗死发病率72.7%。HUA（无症状组）腔隙性脑梗死43例，其中观察组33例，对照组10例，腔隙性脑梗死发病率76.7%。两者比较差异无统计学意义（χ2=0.077，P＞0.05）。

3 讨论

腔隙性脑梗死是长期高血压引起的脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞导致缺血性微梗死。缺血坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。由于位于脑相对静区许多病例临床不能确认，往往易被忽视。

尿酸是通过黄嘌呤脱氢酶或黄嘌呤氧化酶降解嘌呤形成的，约2/3尿酸由肾脏排泄，其余尿酸由消化道清除。嘌呤代谢紊乱，能量代谢异常及肾脏对尿酸的排泄障碍均可引起血液中的尿酸浓度升高。HUA是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L，女性高于360mmol/L，其为痛风的发病基础，但不足以导致痛风，当HUA患者出现尿酸盐沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等症状时,称之为痛风，临床表现为痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，痛风性肾病（包括慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成）。血尿酸水平越高，未来5年发生痛风的可能性越大。本研究中无症状组与痛风组两者尿酸水平均符合HUA诊断标准 [分别为（450.2±43.1），（479±39.5）μmol/L]，且两者间尿酸水平差异无统计学意义。

近年来的国内外研究及流行病学表明，HUA与脑血管病的发生有关[4]。尿酸与脑梗死呈正相关，是脑梗死的重要危险因素之一[5]。尿酸水平越高，脑梗死的发病率越高、预后越差，且远期血管事件（脑梗死复发、心肌梗死等）发生率越高[6]。WHO已经在1989年将HUA确定为脑血管病的独立危险因子[7]。HUA作为脑血管病的一个重要危险因素常与心脑血管疾病的其他危险因素如高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱等聚集存在[8]，并相互影响。一项前瞻性临床试验共纳入4 385例55岁以上无心肌梗死和缺血性卒中病史的志愿者，平均追踪8.4年，其结果显示，血清尿酸水平与缺血性卒中的发生密切相关[9]。Miedema等[10]对226例患者的尿酸水平进行了分析，认为入院时的尿酸水平与急性缺血性脑卒中的短期及长期预后无关。此外，有数个临床研究表明，尿酸水平升高与急性脑梗死呈负相关。Karagiannis等[11]研究了435例急性脑梗死和脑出血患者，认为急性脑卒中患者尿酸水平升高是早期死亡风险增加的独立相关因素。Newman等[12]在对140例患2型糖尿病的急性脑卒中患者的队列研究中，通过逐步回归分析方法排除混杂因素，发现血清尿酸值升高与预后不良相关。Kim等[13]在23 849例成人中展开的16个队列研究，结果显示，高尿酸组与正常尿酸组比较，脑卒中死亡相对危险度为：OR=1.36（95%CI：1.03～1.69）。本研究亦发现，腔隙性脑梗死患者合并HUA的比例高达31.54%，明显高于对照组10.83%，且腔隙性脑梗死患者血尿酸水平明显高于非腔隙性脑梗死患者，亦表明HUA与腔隙性脑梗死的发病密切相关，是腔隙性脑梗死的危险因素之一。而腔隙性脑梗死的发病率在两组HUA患者（伴痛风组和无症状组）之间并无统计学差异。

HUA导致腔隙性脑梗死的机制可能有如下原因[14]：（1）HUA时，尿酸盐微结晶容易析出而沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，引起内膜的炎症反应，促进血小板的粘附聚集；尿酸的升高引起血脂和载脂蛋白（APO）代谢异常，促进低密度脂蛋白及胆固醇的氧化和脂质的过氧化，促进动脉粥样硬化的形成。（2）HUA导致血液黏稠度增高，通过嘌呤代谢时产生了大量的超氧阴离子等自由基，导致脑细胞损伤，使红细胞膜上的脂质发生过氧化反应，红细胞变形能力降低，全血黏度增高促进血栓形成。（3）HUA使血浆中的抗氧化物浓度减低，导致自由基清除能力下降，氧自由基生成增加并参与炎症反应，激活血小板和凝血过程，促进血栓形成。（4）HUA使血管内皮功能紊乱，尿酸合成过程中产生超氧阴离子，高浓度的一氧化氮与氧化应激条件下产生过量的超氧阴离子自由基反应，生成过氧亚硝基阴离子，它作为强氧化剂和消化剂损伤血管内皮，尿酸微结晶容易析出，沉积于血管壁，引起局部炎症，直接损伤血管内膜。尿酸可降低一氧化氮产生，损伤血管内皮功能。

综上所述，我们的研究结果表明HUA与脑血管病之间存在线性关系，HUA与腔隙性脑梗死密切相关，是腔隙性脑梗死的危险因素之一，血尿酸越高患腔隙性脑梗死风险越大。但也有研究认为，尿酸可能是一种重要的内生型可溶性抗氧化剂，在机体处于应激情况时（如发生脑卒中），尿酸水平升高能够提高内生型抗氧化剂的自动调节,增加对抗自由基的毒性反应，从而改善预后,尿酸水平升高也有可能是机体的保护机制[15]。因此，HUA目前已成为心脑血管损伤的主要研究热点之一，临床对其研究越来越重视[16]。Gerber等[17]进行了一项纳入9 125例的前瞻性队列研究，通过23年的随访发现HUA能增加致死性脑卒中以及死于心血管疾病的危险，提示干预尿酸代谢异常对心脑血管疾病防治的重要性。但由于HUA从无症状期到出现痛风的时间可长达数年至数十年，而大部分终身不出现症状。且本研究亦表明HUA患者（伴痛风组和无症状组）之间的腔隙性脑梗死发病率差异无统计学意义。因此，我们在临床工作中，除了重视有临床症状的痛风患者外，更须警惕无症状的HUA患者，应将血尿酸测定作为常规检查项目，把血尿酸水平作为腔隙性脑梗死防治的参考，对腔隙性脑梗死发病高危人群及腔隙性脑梗死患者，积极干预其血尿酸水平，包括健康教育、饮食预防、药物治疗。

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（本文编辑：杨丽）

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本刊编辑部

2013-09-12）

310002 杭州市第一人民医院吴山院区放疗科（徐晓）；浙江大学医学院附属第二医院感染科（刘进）