胎盘植入超声征象：“胎盘陷窝”的再探讨

张君玲，栗河舟，李 洁，李春玲，韩瑞征

（郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052）

胎盘植入是一种严重的产科并发症，已经广泛受到人们的重视。超声是产前诊断胎盘植入的重要工具。目前国内外公认的胎盘植入的超声征象有：胎盘后间隙消失、胎盘后肌层变薄、胎盘陷窝、丰富的血流等[1-4]，但是尚没有统一的超声诊断标准。“胎盘陷窝（Lacunae）”作为胎盘植入的超声征象之一，于1990 年由Guy 等[5]首先提出，后多个学者报道证实有胎盘陷窝存在的胎盘发生植入的概率增加。但各文献中胎盘陷窝诊断胎盘植入的敏感性 （33%～100%）和特异性（28%～97%）差别很大[1-2]。胎盘陷窝指的是胎盘内的腔隙[6]，其大小、形状不同，胎盘植入的概率不同。本文通过研究不同胎盘内腔隙，以分析胎盘内腔隙诊断胎盘植入的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017 年6 月—2018 年6 月，在郑州大学第三附属医院住院并经产前超声检查发现存在胎盘内腔隙的孕妇76 例。其中包括前置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口距离≤2 cm）37 例，非前置胎盘39例，均为单胎妊娠，平均孕周（36.5±3.5）（16.5～41）周。46 例有既往剖宫产史。所有孕妇均在我院住院分娩或引产。

1.2 仪器与方法

产前超声检查采用GE voluson E8 彩色超声诊断仪，探头频率4～8 MHz。所有孕妇均经腹部检查，除常规检查胎儿及胎盘外，所有病例重点观察并记录胎盘内腔隙的数量、腔隙大小，并采用频谱多普勒测量胎盘腔隙内的血流速度。腔隙大小测量：测量各腔隙最大切面长径和宽径，两者相乘计算其腔隙面积，选取各胎盘最大腔隙进行统计分析。腔隙内血流速度测量：采用频谱多普勒，取样容积设定2 mm，嘱孕妇暂时屏气或缓慢浅呼吸，调整探头声束角度使其尽量与胎盘腔隙长径一致（≤20°），测量所有腔隙内流速并取各胎盘测得的最大血流速度进行统计学分析。如可疑胎盘植入，还要仔细观察胎盘后间隙是否存在、胎盘后肌层厚度、胎盘后方宫壁血流情况等。

1.3 随访

追踪随访76 例孕妇的分娩情况，根据临床病历资料确定是否有胎盘植入。然后将其分为植入组和非植入组两组进行对比。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计软件，两组统计学差异通过t 检验、ROC 曲线进行分析评估。P＜0.05 表示差异有统计学意义。然后根据约登指数（Youden Index=敏感度+特异度-1） 初步得出胎盘腔隙血流速度诊断胎盘植入的最佳截断值。

2 结果

2.1 临床资料

收集的存在胎盘腔隙的76 例孕妇中，29 例经阴道分娩，47 例经剖宫产分娩。分娩后36 例经临床手术和病理证实为胎盘植入（2 例胎盘粘连、31 例胎盘植入、3 例胎盘穿透），40 例非胎盘植入。植入组分娩孕周（35.1±4.18）（16.5～39.5）周，非植入组分娩孕周（37.9±2.09）（31.6～41）周。32 例孕妇术前超声可疑胎盘植入，后MRI 检查亦诊断胎盘植入，遂于剖宫产前行腹主动脉球囊暂时阻断术以减少术中出血。2 例穿透性胎盘植入患者行子宫次全切除术，余胎盘植入患者术中不同程度的行宫壁局部切除术、子宫动脉上行支结扎术、局部缝扎术、宫腔填塞术等。胎盘植入组术中出血400～4 000 mL。胎盘植入组无妊娠期高血压、糖尿病等妊娠合并症。40 例非胎盘植入孕妇中，11 例（27.5%）合并妊娠期高血压，5 例（12.5%）合并妊娠期糖尿病，24 例（60%）无妊娠期合并症。76 例孕妇中有37 例前置胎盘（其中包括28 例有既往剖宫产史）均经剖宫产分娩，其中35 例证实胎盘植入。

2.2 胎盘植入与非植入时胎盘腔隙超声图像特点

胎盘植入与非植入，胎盘实质内均可出现胎盘腔隙，由表1 数据可见，胎盘植入时，胎盘内腔隙数量相对较多，面积也相对较大。两组超声图像对比，胎盘腔隙形态上不同之处（图1～4）：①二维灰阶图像： 胎盘植入时胎盘腔隙多数相对较大，形态不规则，呈狭长型，且腔隙一端似延续与宫壁接壤；而非植入时多为近圆形或椭圆形，位于胎盘实质内，与宫壁无明显相连。②彩色多普勒：植入时胎盘腔隙内可有血流信号，并可见周边有细束支流信号延续至宫壁；非植入时，胎盘腔隙内很难探测到血流信号。

2.3 胎盘内腔隙对比情况

见表1，植入组和非植入组腔隙个数，最大腔隙长径、面积，腔隙最大血流速度均有明显统计学差异。

表1 胎盘植入与非植入两组孕妇胎盘腔隙对比情况

图1a，1b 孕37 周胎盘，非胎盘植入，胎盘实质内可见数个类圆形无回声腔隙，腔隙内血流流速7.6 cm/s。图2a，2b 孕38+周，非胎盘植入。胎盘实质内多发腔隙，腔隙内未显示血流信号，频谱多普勒测量腔隙内血流速度6 cm/s。Figure 1a,1b.A pregnant woman of 37 weeks gestation without abnormal placental invasion.Sonolucent spaces could be seen in placenta with the highest velocity of blood flow in the space of 7.6 cm/s.Figure 2a,2b.A pregnant woman of 38+ weeks gestation without abnormal placental invasion.Several sonolucent spaces could be seen in placenta with no color Doppler signal and the blood flow velocity was 6 cm/s measured by spectral Doppler.

图3a～3d 孕36 周，胎盘内多发腔隙，有狭长型，也有类圆形。类圆形腔隙内未显示血流信号，流速5 cm/s；而狭长型腔隙内显示明显血流信号，且延续至宫壁，流速14 cm/s。术中出血3 000 mL，诊断胎盘植入。Figure 3a～3d.A pregnant woman of 36 weeks gestation.Several sonolucent spaces could be seen in placenta.Some were long and narrow，some were round.No color Doppler signal was displayed in round spaces，and the blood flow velocity was 5 cm/s.Long-narrow space showed obvious color Doppler signal into the uterus wall，with the blood flow velocity of 14 cm/s.Abnormal placental invasion was diagnosed intraoperatively，and hemorrhage volume was 3 000 mL.

图4a，4b 胎盘植入患者，孕16 周，瘢痕子宫，完全性前置胎盘。胎盘内仅可见一个无回声腔隙，呈狭长形，并延续至子宫前壁下段。腔隙内显示明显血流信号，流速15 cm/s。剖宫产终止妊娠，术中出血1 200 mL。Figure 4a,4b. A pregnant woman of 16 weeks gestation with abnormal placental invasion.She had placenta previa and history of cesarean section.Only one sonolucent space could be seen in the placenta，which was long-narrow into the anterior uterus wall.Color Doppler signal was dis played in the space，and blood flow velocity was 15cm/s.Pregnancy was terminated by cesarean section，and intraoperative bleeding was 1 200mL.

两组孕妇胎盘腔隙内最大血流速度ROC 曲线见图5。曲线下面积0.98（95%CI：0.95～1.0），说明胎盘腔隙内血流速度对胎盘植入的诊断有很好的价值。植入组胎盘腔隙内最大血流速度高于非植入组。而且随着血流速度的增加，诊断胎盘植入的特异性提高。根据约登指数，初步得出胎盘腔隙血流速度诊断胎盘植入的最佳截断值为10 cm/s，敏感性89%，特异性95%。植入组中有4 例胎盘内腔隙血流速度小于10 cm/s，术中出血均小于1 000 mL。

2.4 胎盘植入其它超声征象

图5 胎盘腔隙最大血流速度预测胎盘植入的ROC 曲线。曲线下面积0.98（95%CI：0.95～1.0）。Figure 5.ROC curve for predicting abnormal placental invasion using the highest velocity of blood flow in sonolucent intraplacental spaces.The area under the ROC curve was 0.98 (95%CI:0.95～1.0).

本研究中36 例胎盘植入患者，其中35 例前置胎盘，1 例左侧壁胎盘。两组病例胎盘植入相关其它超声征象见表2。四种超声征象：腔隙流速≥10 cm/s、胎盘后间隙消失、胎盘后方肌层厚度＜1 mm、胎盘后方丰富血流信号。胎盘植入组符合以上至少2 种超声征象的有33 例（92%）患者。

表2 胎盘植入组和非植入组超声图像特征

3 讨论

胎盘内腔隙并不是胎盘植入的特征性表现，它在正常晚孕期胎盘、妊高症、胎盘实质内出血等都可见到，但形成机制各不相同。胎盘植入时胎盘内腔隙形成的机制现已得到广泛认同。子宫动脉为子宫供血，发出弓状动脉，然后又发出朝向宫腔的放射状动脉。每支放射状动脉又发出侧支（基底动脉）供应肌层和内膜基底层，随后又延续为螺旋动脉。正常妊娠时，螺旋动脉管壁肌细胞消失，血管扩张，阻力减低，以满足母体和胎儿间血液交换，称为“生理变化”。当胎盘植入时，除了螺旋动脉扩张外，植入部分放射状动脉和弓状动脉扩张，受母体扩张的放射状或弓状动脉来的高速血流冲击，使胎盘小叶结构变形，出现大而不规则的腔隙[7]。所以胎盘植入时胎盘内腔隙血流速度较非植入时稍快。本研究显示胎盘腔隙血流速度为10 cm/s，诊断胎盘植入的敏感性89%，特异性95%。腔隙内血流速度越高，胎盘植入的可能性越大。本研究收集的植入组中有4 例胎盘内腔隙血流速度小于10 cm/s，其中2 例胎盘粘连，2 例胎盘浅植入，术中出血均小于1 000 mL。

胎盘内腔隙作为胎盘植入的超声图像表现之一，在国内外文献被普遍报道。国外文献统一用“Lacunae”一词，而国内文献用词较多，“漩涡”、“陷窝”、“沸水征”、“瑞士干酪样”、“虫蚀状”等[3-4，8-9]。“陷窝”一词在医学术语中比较常用，且和“Lacunae”翻译匹配，所以我们建议用“胎盘陷窝”来特指胎盘植入时形成的胎盘内腔隙。

由于胎盘植入程度轻重不一 （粘连、植入、穿透），致使超声表现复杂多样，准确诊断困难，目前尚没有统一的诊断标准。多项指标联合评分[2，10]是诊断胎盘植入比较好的方法，但目前所采用指标本身多概念模糊，存在较大的主观性，使临床超声医师实际操作困难。比如，胎盘后方子宫膀胱界面血流丰富这项指标是大家公认的胎盘植入的图像特征之一，但什么程度才算是血流丰富很难界定，而且有文献报道宫壁静脉曲张以及疤痕部位增生血管都会造成假阳性[11]。胎盘后间隙消失在胎盘植入时发生率100%，但在正常胎盘有65%也会出现，所以该指标诊断胎盘植入的敏感性很高，但特异性很低，只能作为排除性诊断[1]。胎盘后方宫壁肌层厚度受超声仪器分辨率、孕妇腹壁厚度等影响，很难准确测量，更何况子宫前壁下段在晚孕期本身就很薄。所以胎盘植入的超声指标还需进一步深入研究，详细明确。在我们另外一项研究中[12]通过测量子宫前壁下段胎盘后方宫壁血流速度来客观判断血流情况，是诊断前置胎盘是否植入的很好的方法。发现当此处流速达41 cm/s时，诊断胎盘植入的敏感性87%，特异性78%；而当流速达49 cm/s 时，诊断胎盘植入特异性达100%。流速越高，胎盘植入的可能性越大。我们认为胎盘植入时胎盘后方宫壁血流速度和胎盘陷窝血流速度增快，两者的机理相似。如上所述胎盘植入时母体子宫壁的放射状或弓状动脉扩张增粗，血流阻力减低，从而血流量增加，血流速度增快。血流速度对于评价胎盘植入时血流情况更客观，而且具有很好的重复性。

欧洲胎盘植入工作组建议的胎盘植入标准中定义胎盘陷窝为Finberg Grade 3 分级（即＞6 个，其中有的大而不规则状）[13]。本文收集的数据中，植入组有2 例胎盘内仅可见一个腔隙，其中一个是孕16 周完全性前置胎盘，一个是孕36 周左侧壁胎盘，但腔隙内最高流速分别达15 cm/s、22 cm/s。所以不能仅依靠腔隙数量来评估是否胎盘植入。胎盘植入时胎盘腔隙多数相对较大，形态不规则，呈狭长型，且腔隙和宫壁之间多有血流信号相连，有文献称之为支流血管[7，13]，这是胎盘陷窝不同于其它胎盘腔隙的特征性表现。需要注意的是，当胎盘内存在多个腔隙时，尽量测量所有腔隙内血流速度，以免漏测最大流速，从而检测出是否有胎盘陷窝的存在。但对于后壁胎盘，尤其晚孕期受胎体遮挡，对于胎盘的观察超声还是受很大的限制，需要靠MRI 进一步诊断。

胎盘陷窝可以作为诊断胎盘植入的超声指标之一。当然，不是所有的胎盘植入病例都有胎盘陷窝，超声诊断胎盘植入还要多项指标联合诊断。在这之前，我们需要寻找到更加详细明确的指标，这样诊断才会更准确。