右美托咪定与丙泊酚靶控输注在烧伤换药镇痛效果比较

丁进峰 林仙菊 曹东航

●药物与临床

右美托咪定与丙泊酚靶控输注在烧伤换药镇痛效果比较

丁进峰 林仙菊 曹东航

烧伤换药时的剧烈疼痛往往是难以忍受的[1-2]。有研究证实：疼痛导致20%～75%烧伤患者存在精神和心理异常。精神和行为异常减弱了患者对伤后疾病承受能力，影响疾病的愈合，延长住院时间[3]。近年来，国内有学者[4-5]探索烧伤患者换药的无痛技术：通过靶控输注（Target controlled infusion，TCI）或患者自控镇痛（PCA）技术使用丙泊酚联合阿片类药物，取得较满意效果。但是，阿片类镇痛药物的反复使用，使患者逐渐对其产生部分耐受，并且剂量过大存在呼吸抑制等风险。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种新型镇静、镇痛药，本文比较Dex或丙泊酚联合阿片类药在烧伤换药中镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取ASAⅠ～Ⅱ烧伤患者46例，其中男27例，女19例，年龄20～52岁；烧伤面积10%～50%。随机数字表法分为丙泊酚组（P组）和右美托咪定组（D组），每组23例。两组患者年龄、性别、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。排除标准：怀孕妇女、年龄＜18或＞60岁、体重＜45或＞100kg、ASAⅣ或Ⅴ级、阿片类药物滥用史或吸空气脉搏血氧饱和度（SpO2）少于90%。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 麻醉前常规禁饮禁食，不予术前药物，常规文丘里面罩吸氧（流量3L/min），持续监测血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、SpO2。所有患者在换药开始前4min静脉给予芬太尼3μg/kg。P组患者：TCI丙泊酚，最初效应室浓度（Ce）1.5μg/ml，以0.2μg/ml浓度调整丙泊酚剂量以维持Ramsay镇静评分在2～3分。D组患者：Dex 1μg/kg静脉给药（给药时间＞10min），维持剂量0.7μg（/kg·h），调整Dex剂量维持Ramsay镇静评分在2～3分。若换药过程中患者SpO2低于90%，则停止给药，呼唤患者深呼吸。采用100mm视觉模拟评分尺（VAS）对患者进行疼痛和满意度评分（0表示无痛，100表示疼痛剧烈、难以忍受），满意度（0表示非常满意，100表示极不满意），若VAS镇痛评分＞40，则追加芬太尼50μg。

1.3 指标监测和评估 记录麻醉开始前（T0）、揭开内层敷料（T1）、创面处理过程中5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）和20min（T5）患者HR、RR、SpO2、VAS镇痛评分和Ramsay镇静评分；记录换药过程中呼吸抑制（SpO2低于90%）例数、芬太尼使用量和评估患者满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者芬太尼使用量、满意度评分和呼吸抑制发生率比较 见表2。

表2 两组患者芬太尼使用量、满意度评分和呼吸抑制发生率比较

由表2可见，D组在换药过程中芬太尼使用量和呼吸抑制发生率较P组显著减少（P＜0.01），但D组患者的满意度显著高于P组（P＜0.05）。

2.2 两组患者换药过程中VAS疼痛评分等比较 见表3。

由表3可见，T0时点两组患者各项监测指标差异无统计学意义。D组患者换药过程中不同时点（T1～T5时点）VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分均低于P组（P＜0.05或0.01），但SpO2较P组高（P＜0.05）。D组患者HR在T1～T4时点均低于P组（均P＜0.05），但D组T1～T3时点RR高于P组（P＜0.05）。

表3 两组患者换药过程中VAS评分、Ramsay镇静评分、SpO2、HR和RR比较

3 讨论

阿片类药物是处理烧伤疼痛中最常使用的药物，传统方法是反复静脉或肌肉注射强效的阿片类药物，但其镇痛效果不满意[6]。丙泊酚是一种起效快，作用时间短，无蓄积特点的新型麻醉药。笔者综合王明仓等[4，7]的方法，将两组芬太尼的剂量设定为3μg/kg，对照组设定丙泊酚效应室浓度为1.5μg/ml，并以0.2μg/ml浓度调整。文献中推荐使用Dex镇静和镇痛剂量存在一定争议，Dex镇静维持剂量[0.2～0.7μg/（kg·h）或估算血浆靶浓度0.3～1.25ng/ml]无镇痛作用[8]；另一项研究发现推荐使用镇静剂量0.7μg/（kg·h）对上腹部手术后无镇痛作用[9]。但另一项研究认为Dex 0.3μg/（kg·h）对膝关节置换患者提供中等程度止痛作用[10]；Ebert等[11]认为无论术前还是术中给予大剂量Dex能够提高有效止痛作用。本文鉴于烧伤患者疼痛剧烈兼顾患者安全，尝试设定Dex 1μg/kg缓慢静脉给药，维持剂量0.7μg/（kg·h）。

本文中D组在换药过程中芬太尼使用量比P组显著减少，换药过程中不同时点VAS疼痛评分显著低于P组，导致D组患者的满意度显著高于P组。这是因为Dex具有中等镇痛作用，其机制是它作用于脊髓及脊髓上水平的α 2肾上腺素受体，可抑制去甲肾上腺素的释放，从而减弱疼痛信号的传导，同时抑制交感神经活性引起血压和心率的下降，并作用于蓝斑产生镇静和焦虑缓解作用[12]，所以本文D组患者HR在T1～T4时点显著低于P组，由于烧伤患者病情限制，本文没有对患者血压进行监测，是一个缺憾。D组患者Ramsay镇静评分显著低于P组可能是由于丙泊酚使用的仅仅是使患者清醒安静可合作镇静剂量[13]，但Dex产生的是一种类似生理睡眠的可唤醒的镇静，安全性大大优于作用于GABA受体的其他镇静剂。Martin等[14]证明Dex对通气影响很小，即使接受10～15倍最大推荐剂量Dex镇静的患者，SpO2和动脉血CO2分压无有意义的变化；Guler等[15]发现Dex对呼吸无不良影响。本文结果显示，D组呼吸抑制发生率较P组显著减少，T1～T3时点RR显著高于P组，也正说明Dex在烧伤患者使用的安全性。

烧伤患者换药的麻醉工作需求大但开展较少，主要原因是麻醉在病房实施，条件限制以及烧伤患者本身病理生理改变导致气道管理困难。本文结果提示，Dex用于烧伤患者换药，具有镇痛、镇静效果满意，对呼吸影响小的优点，但对循环抑制也需要引起重视。今后可以在临床进一步尝试，观察它对循环及其它生理功能影响，探讨它的最佳剂量及使用方法。

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2013-03-08）

（本文编辑：田云鹏）

317000 台州医院麻醉科

丁进峰，E-mail：Dingjinfeng1999@163.com