浓厚玻璃体出血内灌注管位置的观察

陈钢锋 林东晓 彭涛

浓厚玻璃体出血内灌注管位置的观察

陈钢锋 林东晓 彭涛

经睫状体平坦部玻璃体切割，灌注前必须明确灌注管是否进入玻璃体腔。浓厚玻璃体出血，尤其是达到晶状体、睫状体小带的前段玻璃体积血，常规外光源垂直照明，光线几乎不能进入玻璃体，灌注管位于远周边暗区，贸然眼内送液可发生严重并发症。近年来，我院采用内照明、圆棱镜接触镜、手术显微镜组合作眼内观察行眼内灌注，浓厚出血内灌注管及其反光清晰可见，灌注管与四周的关系明朗，灌注安全，现作一回顾性分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2004-04—2010-05我院收治各种原因引起的浓厚玻璃体积血患者16例，男9例，女7例，年龄26～80岁，平均58.71岁；右眼8例，左眼8例；发病至就诊时间1～90d，平均14.95d。异物伤2例，拳击伤1例，眼球破裂伤3例，视网膜裂孔致玻璃体出血5例，高血压性玻璃体出血2例，其他原因3例。视力：光感、光定位不确定1例，光感7例，眼前手动3例，指数/ 10cm 3例，指数/20cm 2例。共同特点：（1）浓厚玻璃体出血达晶状体和睫状体小带；（2）无眼底红光反射；（3）外光源照射，灌注管被推向玻璃体中心，从对侧看不到灌注管或它的反光。

1.2 器械与材料 美国Storz公司PREMIERE白内障超声乳化玻璃体切割仪、20G后节玻璃体切割头、20G微型玻璃体视网膜刀MVR；德国A HAAG-STREIT公司Mo LLER WEDEL手术显微镜；Tolentino20△圆棱镜接触镜；4、6mm灌注针；中外合资杭州嘉伟生物制品有限公司普通型黏弹剂海诺特；加拿大百特公司必施无菌眼内灌注液。

1.3 方法 导光纤维切口对侧作灌注切口，眼内置入4mm灌注管，巩膜外固定不灌注。若晶状体混浊影响手术操作，则先行白内障超声乳化吸出。向眼内伸入导光纤维、玻璃体切割头、放置Tolentino20△圆棱镜接触镜，基底朝向灌注切口；导光纤维光照明灌注切口区玻璃体。浓厚出血遮挡光束时，导光头前无灌注切割，可增长光束。将灌注管向眼球中心推顶，手术显微镜下观察灌注管及其四周，透过混浊玻璃体看到灌注管或见到管壁反光，先低速度试灌，如混浊玻璃体向四周散开且灌注管外壁清晰，可增加灌注速度；如灌注管内口及管周被浓厚出血遮挡，局域性低负压无灌注切割，出现空间后再灌注；灌注管未穿透色素膜，色素膜呈棕黑色锥状隆起，MVR刀在隆起处切开，暴露灌注管后再灌注。

1.4 结果 清晰看到灌注管及其管壁反光12例；仅见灌注管2例；管周浓厚积血无灌注切割1例，棕黑色色素膜隆起顶部切开后顺利灌注1例。手术后视力：眼前指数4例，0.1者2例，0.15（矫正）者2例，0.2者2例，0.3者3例，0.4这1例，0.6（矫正）者2例。所有患者均玻璃体清、视网膜平。

2 讨论

玻璃体切割眼内灌注前准确放置灌注管是手术成功的关键前提。浓厚玻璃体出血，外光源垂直照射肉眼观察往往不能见到玻璃体内的灌注管，原因如下：（1）一旦血液进入玻璃体，迅速凝固，清除缓慢[1]，阻挡光线通过；（2）血红蛋白对波长400～600nm可见光有较高的吸收率[2]；（3）手术显微镜外光源不能改变投射方向及照亮远周边；（4）灌注切口位于外下方或内下方，与血液下沉混浊最浓下方玻璃体相对应，外源光线穿过更困难。当外照明不能观察到灌注管，重复操作或加长灌注管会导致以下后果：（1）灌注管倾斜增加损伤视网膜和晶状体可能性，甚至脉络膜脱离，脱管引起眼球塌陷[3]；（2）器械反复进出巩膜穿刺孔，常引起基底部玻璃体嵌入巩膜穿刺孔内[4]。

采用内照明、圆棱镜接触镜、手术显微镜组合进行观察，具有以下优点：（1）导光纤维光线集中成束、亮度强；（2）可随意改变导光头投射角度，将光线投射到远周边；（3）光源可接近灌注管，光程短，光线被阻挡和吸收的程度降低。该组合方法能清晰观察眼内灌注管及与四周的关系。本文16例患者中14例能清楚观察到灌注管及其反光，顺利手术，避免了反复操作，降低了眼内组织损伤及玻璃体嵌顿的可能性。

若眼内灌注管被浓厚出血遮挡，可在手术显微镜视野范围内直视下实施局域性无灌注低吸引快速切割，在灌注口四周创造一个空间，灌注口完全开放，然后眼内送液。切速快、低负压吸引无灌注切割过程中，眼压缓慢降低[5]，眼球变形可能性不大，不会妨碍手术进程。眼球破裂伤或低眼压时，钝圆灌注管不能经MVR色素膜切口穿过色素膜，而是将其顶起，用MVR刀可在棕色隆起顶部（相当于灌注内口处）准确切开色素膜，在灌注管内口完整暴露后再行眼内灌注，提高眼内压，色素膜可自然贴回灌注管根部。Sabti等[6]报道，穿刺内口玻璃体修切可明显降低穿刺孔玻璃体嵌顿的发生率。由此可见，在内照明、圆棱镜接触镜、手术显微镜下进行灌注内口局域性玻璃体预切，解除与后部玻璃体联系，可以减少对视网膜的牵引。

[1]Spraul C W,Grossniklaus H E．Vitreous hemorrhage[J]．Survey of Ophthalmology,1999,42：3．

[2]黎晓新,廖菊生．眼底激光指南[M]．2版．北京：人民卫生出版社,2009：5．

[3]Fukami S,Yamamoti N,Murakami K．The microcannula ring：25 gauge infusion cannula stabilizer[J]．Retina,2009,29：1052-1053．

[4]刘文．基底部玻璃体切除的意义[J]．中华眼底病杂志,2001,17(2)：162-163．

[5] 李玉涛,赵霞,赵春梅．无灌注玻璃体切割在原发性急性闭角青光眼高眼压下小梁切除术中的应用[J]．中华眼底病杂志,2009,25(1)：62-63．

[6]Sabti K,Frcsc M D,Kapusta M,et al．Ultrasound biomicroscopy of sclerotomy sites：the effect of vitreous shaving around the vitrectomy sites during pars plana vitrectomy[J]．Retina,2001,21：464-468．

2013-10-09）

（本文编辑：欧阳卿）

317500 温岭，温州医学院温岭医院眼科