腹腔镜胆囊切除术胆道错认所致损伤的预防与早期发现

王巍松

腹腔镜胆囊切除术胆道错认所致损伤的预防与早期发现

王巍松

目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已作为外科治疗胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉的金标准。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症，其中将胆总管错认为胆囊管所致的胆道损伤最常见且最严重[1]。本文旨在探讨如何预防与早期发现胆道错认损伤，以利于提高基层医院外科医师开展腹腔镜胆囊切除术的水平，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000-01—2013-12我院共施行LC 1 686例，发生胆道损伤7例，其中4例因胆道错认导致损伤，男1例，女3例；年龄37～62岁，平均43岁；均为胆囊三角区炎症粘连严重者、急性胆囊颈部结石嵌顿或胆囊萎缩。术中胆道造影指征：疑有胆总管结石者，胆囊三角解剖关系不清、或术中不明原因胆汁渗漏。腹腔镜胆囊切除手术指征：急、慢性结石性胆囊炎；单枚息肉直径＞1cm的胆囊息肉以及胆石性胰腺炎恢复期。胆道损伤诊断依据：（1）术中怀疑胆道损伤转开腹证实；（2）术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）发现；（3）术后出现黄疸或腹膜炎由剖腹探查作出诊断。

1.2 方法 仪器设备：德国STORZ腹腔镜，5、10mm穿刺套管，30°腹腔镜、普通腹腔镜分离钳，电钩，造影钳、C型臂X线透视摄片机等。全麻下采用标准四孔法行LC。患者取仰卧位，作脐下长约1.5cm弧形切口，气腹针穿刺建立气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜直视下打三孔（剑突下、右上腹）提起胆囊壶腹部，解剖胆囊三角，钝性分离胆囊三角，明确其与胆总管的关系。在C型臂X线透视摄片机下经胆囊管动态注射泛影葡胺进行胆道造影。

1.3 结果 4例患者中因术中胆道造影显示误将胆总管认为胆囊管而致胆道部分切开1例，转开腹修复T管引流，术后7d出院，术后6周T管造影后拔T管，随访1年无胆管狭窄或肝酶异常；另外3例均未行IOC，因术中怀疑胆道损伤转开腹发现将胆总管错认为胆囊管而致胆道完全离断2例，行端端吻合加T管引流，其中1例术后6个月拔管，随访8个月无胆管狭窄或肝酶异常恢复良好，另1例胆管端端吻合术后9个月拔管，2周后出现胆道狭窄、黄疸再行胆肠吻合术，二次手术后恢复良好；因术后出现黄疸及胆汁性腹膜炎剖腹探查发现将胆总管错认为胆囊管而致胆道完全离断伴胆道缺损1例，于术后第2天探查行胆肠Roux-en-y吻合，术后随访6个月无胆管炎或肝酶异常。

2 讨论

医源性胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中的发生率高于开放手术，可达0.4%～0.7%[2］。本文结果显示胆道损伤发生率达0.4%(7/1686)，其中胆道错认所致的损伤率可达57.1%(4/7),可见胆道错认损伤是LC术中胆道损伤的最主要类型。由于损伤的胆道未扩张、细小，修复常复杂、困难，因此对LC术中胆道损伤重在预防。另外文献报道有88.6%胆道错认损伤不能及时发现，致使损伤加重,合并胆道缺损或胆道缺血使修复更加困难，常需分期手术，术后并发症或病死率明显增加[3]，因此预防和早期发现胆道错认损伤更显重要。

本文中4例胆道错认发生的主要原因是没有充分游离或显露胆囊壶腹及胆囊管形成的夹角（即所谓的关键安全视野），因此在离断胆囊管前，务必要分离辨认胆囊三角，确认胆总管、肝总管及胆囊管三管解剖关系，同时要注意到胆道的变异，关键安全视野的良好暴露可有效避免胆道的错认损伤[4-5］。其中1例行IOC早期发现胆道错认致使胆道局部切开，修复简单、效果好，若另3例也能行IOC，那么胆道损伤的程度将减轻，无需要行胆肠或端端吻合。可见IOC能早期发现或判断胆道错认损伤，并能避免严重并发症。

本组4例患者胆道错认损伤均有胆囊三角组织增厚、粘连致密，胆道结构的辨认与分离困难，分离易致胆道撕裂、出血、逆行分离胆囊有时难度较大，因此在无把握不损伤胆道时要想到中转开腹，中转开腹也是预防胆道错认损伤的一个环节。对术中胆囊三角显示不清者，在取出胆囊标本后，应立即检查标本上是否有异常胆道，也有助于早期发现有胆道错认所致损伤，可获及时修复。术中若发现右上腹术野有胆汁溢出或纱布有黄染，即应考虑到胆道损伤，可采用IOC或开腹探查判断损伤的部位和程度。手术结束前应仔细检查术野有无胆汁渗漏，确认肝外胆道结构完整。胆道损伤若能于术中发现并正确处理，多数预后良好。因为此时没有局部的炎症与粘连，便于解剖和精细吻合，不易损伤胆管血供，有利于胆管修复处的愈合。若胆管完全离断，须修整断端，去除不健康的组织，胆管缺损＜2cm者可进行胆管端端吻合，胆管缺损超过2cm者宜行胆管空肠Rouxen-Y吻合。

另外，胆道损伤患者术后早期会发生胆瘘和（或）胆道梗阻，出现腹膜炎或阻塞性黄疸等临床表现。因此仔细观察腹部体征，早期发现并确诊尤为重要。应及时行B超或CT等影像学检查，判断有无腹腔积液或肝内外胆管扩张。一旦发现胆道损伤，既往观点是于损伤后3个月实施手术为宜，由于近端胆管已充分扩张，局部炎症控制，便于吻合。随着现代医疗水平的提升，目前认为只要局部炎症消退，解剖无特别困难，修复手术应尽早实施。损伤后2～4周或胆瘘和感染有效控制2～4周后实施修复手术，可获得满意的远期疗效。

[1] Strasberg S M,Hertl M,Soper N J．An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]．J Am Coll Surg,1995,180：101-125．

[2] Waage A,Nilsson M．Iatrogenic bile duct injury：a population based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J]．Arch Surg,2006,141：1207-1213．

[3] MacFadyen B V,Vecchio R,Ricardo A E,et al．Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy：The United States experience[J]．Surg Endosc,1998,12：315-321．

[4] Honda G,Iwanaga T,Kurata M,et al．The critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy is optimized by exposing the inner layer of the subserosal layer[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16：445-449．

[5] Vettoretto N,Saronni C,Harbi A,et al．Critical View of Safety During Laparoscopic Cholecystectomy[J]．JSLS,2011,15：322-325．

2014-02-11）

（本文编辑：欧阳卿）

311800 诸暨市中心医院外一科