11例骨盆软骨肉瘤患者的手术治疗

陈剑 徐炜 朱烨

11例骨盆软骨肉瘤患者的手术治疗

陈剑 徐炜 朱烨

软骨肉瘤是恶性原发性骨肿瘤中居于第三位的肿瘤，可为原发也可从骨软骨瘤或内生软骨瘤继发而来[1]。临床上骨盆软骨肉瘤患者占软骨肉瘤总人数的40%～50%[2-3]，然而软骨肉瘤对放、化疗皆不敏感，目前这部分患者的治疗仍然以外科边缘性或广泛性手术切除为主要治疗手段[4]。由于骨盆复杂的解剖结构，手术技术要求高，难度大，手术时出血多，术后并发症多，复发及转移率较高[5]，因此，对本病的早期鉴别诊断及探索有效的非手术治疗方法是骨科医生研究的重要目标。本文对11例骨盆软骨肉瘤患者的手术治疗进行回顾性分析，探讨手术治疗骨盆软骨肉瘤的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为2006—2012年收治的骨盆软骨肉瘤患者共11例（丽水市中心医院2例，解放军第二军医大学附属长征医院9例）。患者以局部疼痛、出现包块、髋关节活动受限等临床症状入院，均经病理组织学鉴定为骨盆软骨肉瘤。其中男4例，女7例；年龄29～62（47.1±6.4）岁。根据Enneking[6]肿瘤分期及骨盆分区分别为：Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例，Ⅰ区1例，Ⅰ和Ⅱ区2例；Ⅱ区5例，Ⅱ和Ⅲ区2例，Ⅲ区1例。所有患者均于术前行骨盆X线片、胸部和骨盆CT和MRI检查，确定肿瘤范围、大小，对肿块较大的患者行数字血管减影或血管造影确定肿块与周围血管及神经的关系。所有患者均于术前制定详细的手术切除范围及重建方法。患者随访6～70个月。

1.2 方法 参考Enneking肿瘤分级确定手术切除范围。其中，行广泛性切除6例，边缘性切除3例，病灶内切除2例；单纯肿瘤切除术2例，半骨盆截肢重建术4例，髋臼切除并马鞍形关节置换重建术3例，髂骨大块切除并异体肱骨螺钉重建1例，同侧股骨近端截骨并普通髋关节异体重建术1例。行髋臼切除并重建的患者在术中行髂内动脉栓塞45～90min。手术时间144～550min，平均305min；出血量800～4 800ml，平均出血量4 200ml。

1.3 术后功能评价指标 采用国际保肢学会（ISOLS）术后功能评分系统（MSTS）进行患者术后功能评价[6]。评分系统分为疼痛、整体功能、接受程度、支持物、手部活动及（上肢）抬举功能或（下肢）行走能力及步态6项内容，每项得分0～5分，满分30分，最后以百分比表示功能评定结果，以得分100%～80%、80%～60%、60%～40%及＜40%依次对应功能优、良、中、差。

2 结果

2.1 肿瘤治疗结局及复发情况 11例患者中1例死亡，1例带瘤生存，9例患者无瘤生存，病死率9.1%。死亡者为广泛性切除术患者，术后7个月出现局部复发并发生腰椎转移，术后10个月死亡。随访期中，11例患者有4例复发，复发率36.4%，其中1例于术后10个月及27个月发生第2次及第3次复发。复发患者中，2例为广泛性切除术，其中1例合并腰椎转移，2例边缘性及病灶内切除术。

2.2 术后功能评定 共10例生存患者参加MSTS评分，评分结果为48%、55%、61%、62%、68%、74%、76%、79%、81%、87%，平均评分（69.1±11.8）%。

2.3 并发症 2例患者发生切口愈合延迟，经清创换药后愈合良好；1例半骨盆异体重建患者发生血肿，经清创、引流及抗生素治疗后切口愈合；1例同侧股骨近端截骨并普通髋关节异体重建患者16个月后出现髋臼松动，再次手术翻修。患者并发症发生率为36.4%。

3 讨论

本文对11例软骨肉瘤患者进行了回顾性分析。患者肿瘤等级包括Enneking分级中的Ⅰ～Ⅲ级，分区包括Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅰ和Ⅱ区及Ⅱ和Ⅲ区。行单纯肿瘤切除术、半骨盆截肢重建术、髋臼切除并马鞍形关节置换重建术、髂骨大块切除并异体肱骨螺钉重建术及同侧股骨近端截骨并普通髋关节异体重建术。术中出血较多，平均出血量4 200ml。术后MSTS评分平均（69.1±11.8）%，术后患者功能良好。术后4例患者发生局部复发，其中1例患者因局部复发并发生腰椎转移而死亡，病死率9.1%，复发率36.4%，复发率较高。术后以局部并发症为主，包括创口血肿、脂肪液化渗液、皮缘坏死等，主要原因是手术切口大，暴露范围广，术中出血多，凝血差，引流不畅，易形成血肿，因此，术中应注重软组织的保护和充分引流，术后应加强护理。

软骨肉瘤对化疗、放疗不敏感，效果不佳，手术切除仍然是主要的治疗手段，切除方式首选外科边缘性/广泛性切除，只有广泛切除才能降低局部复发率，避免复发和恶性病理进级,提高患者生存率。然而骨盆及脊柱软骨肉瘤的复发率高，是临床上棘手的病症之一，寻求有效的非手术治疗是治疗本病的方向。

随着靶向治疗以及转化医学的兴起与发展，基础研究与临床应用的联系日益密切，在细胞分子水平上治疗软骨肉瘤的方法及可行性受到越来越多的关注。以调节软骨肉瘤细胞凋亡或增殖的关键分子或基因为靶点，直接或间接增加肿瘤细胞的凋亡，或降低它们对化疗或放疗的抵抗能力，是医治人类软骨肉瘤新的路径[1]。然而，这些潜在的治疗靶点目前还停留在体外实验阶段中，将这些研究成果转移到临床研究中仍然需要一段时间乃至漫长的时间。

[1]Jamil N,Howie S,Salter D M．Therapeutic molecular targets in human chondrosarcoma[J]．International journal of experimental pathology,2010,91(5)：387-393．

[2]Ozaki T,Hillmann A,Lindner N,et al．Chondrosarcoma of the pelvis[J]．Clinical orthopaedics and related research,1997,337(4)：226-239．

[3]Sheth D S,Yasko A W,Johnson M E,et al．Chondrosarcoma of the pelvis：prognostic factors for 67 patients treated with definitive surgery[J]．Cancer,1996,78(4)：745-750．

[4]姚彦尔,黄正接．软骨肉瘤的治疗进展[J]．齐齐哈尔医学院学报,2011, 32(4)：593-595．

[5]Gelderblom H,Hogendoorn P C W,Dijkstra S D,et al．The clinical approach towards chondrosarcoma[J]．The Oncologist,2008,13 (3)：320-329．

[6]Enneking W F,Dunham W,Gebhardt M C,et al．A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J]．Clin Orthop Relat Res，1993，286：241-246．

2013-09-02）

（本文编辑：田云鹏）

丽水市科技局计划项目（2012JYZB92）

323000 丽水市中心医院骨科（陈剑、朱烨）；解放军第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科（徐炜）