微创双瓣替换并双极迷宫消融术1例报告

赵东 朱仕杰 张致琦

(复旦大学附属中山医院心外科，上海市心血管病研究所，上海 200032)

1 病例资料

患者，男性，44岁，活动后胸闷、心悸、气急1年余，伴咳嗽、乏力1月余，房颤病史2～3年，诊断为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣中重度关闭不全，心房颤动，纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级，2013年7月8日入我院治疗。

体格检查：心率70次/min，心律不齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级舒张期杂音，双侧下肢无水肿。

血常规及肝肾功能正常。X线胸片：两肺纹理增多，心影增大。心电图：心房颤动。超声心动图：风湿性心脏病；二尖瓣增厚，交界粘连，开放受限，瓣口面积0.9 cm2，提示二尖瓣重度狭窄；主动脉瓣增厚钙化，可见中重度反流；肺动脉收缩压65 mmHg，左室射血分数55%，左房未见血栓。胸部CT：两上肺见少许泡状透亮影，右肺中、下叶见少许条索影，提示两上肺轻度肺气肿，右肺少许陈旧灶。肺功能正常。

术前低分子肝素皮下注射1周，于术前1 d停用。手术过程：经过积极的术前准备后，行微创双瓣替换术联合微创双极迷宫消融术(cox-maze Ⅳ方法)。手术在全麻及体外循环下进行，全麻诱导成功后插双腔气管插管及食道超声探头，通过经食道超声心动图检查再次确认左房无血栓。患者先取90°右侧卧位，放置体表除颤电极，电极片分别贴于右侧第2肋间腋前线处和左侧第6肋间腋后线处；消毒铺巾后行左侧第3肋间腋中线至腋后线弧形切口，长度约4 cm，由第3肋间进胸，单肺通气后打开心包(此切口可以充分暴露左侧上、下肺静脉开口及左心耳)，由左侧第5肋间腋中线处打洞，插入带光源的探测棒，于左上、下肺动脉开口后方探入并送入导引条，在导引条的牵引下，将双极射频消融钳夹器套过左上、下肺动脉，并夹闭左上、下肺动脉(尽量靠近心房侧)进行射频消融，消融结束后用标测笔进行标测，评价效果并寻找消融不完全之处；射频消融完成后，切断Marshall韧带，用钳闭器钳闭并切除左心耳，止血、逐层关胸。调整患者体位至平卧位，右侧抬高45°，更换体表除颤电极，将电极片分别贴于右侧肩胛骨处和左侧第5肋间腋前线处；于右侧第3肋间胸骨旁至腋中线处行弧形切口，长度约5 cm，由第3肋间进胸，沿胸骨右缘切断第3、4肋骨，注意处理右侧乳内动脉，打开心包并悬吊，沿第3肋间撑开，暴露心脏，通过这一切口，可以充分暴露上腔静脉、右侧上、下肺静脉、部分升主动脉及部分右心房；于右侧第6肋间腋中线处打洞，将双极射频消融钳夹器套过右侧上、下肺动脉，夹闭右上、下肺动脉(尽量靠近心房侧)进行射频消融，消融结束后用标测笔进行标测，评价效果并寻找消融不够完全之处。行股动静脉插管，股静脉插管至近下腔静脉开口处；上腔静脉使用直角插管，由第2肋间腋中线处打洞插入，上、下腔静脉分别套带，左房引流管从右上肺静脉开口处插入。采用经左右冠脉开口顺行灌注结合冠状静脉窦逆行灌注保护心肌：阻断主动脉后，切开主动脉，经左、右冠脉开口顺行灌注，待心脏完全停跳后切开右房及房间隔，行二尖瓣替换术，二尖瓣换用外径27 mm的人工机械瓣，待二尖瓣操作完成后于冠状静脉窦插入灌注管行逆行灌注，再行主动脉瓣替换术，主动脉瓣换用外径23 mm的人工机械瓣。用双极射频消融钳夹器在右心房前壁处消融，并切除右心耳。主动脉阻断钳开放后，于升主动脉插入倒吸管，持续负压吸引倒吸管及左房引流管。另外，在切开心脏前，即开始在手术野低流量(4 L/min)持续灌注CO2，注意将CO2弥散头放置在心包腔较低处，直至各切口完全缝闭后方可停止CO2灌注。术中行食道超声，监测心肌收缩力及排气情况。

患者体外循环154 min，主动脉阻断116 min。术后心脏自动复跳，心律恢复为窦性。术后应用盐酸胺碘酮注射液(静脉推注泵)维持心律；2 d后改为口服盐酸胺碘酮片，2次/d。患者未输血，病理检查结果提示二尖瓣、主动脉瓣纤维组织增生且胶原化。术后1周出院，心功能恢复至Ⅱ级，出院后口服盐酸胺碘酮片，1次/d，维持窦性心律。

2 讨 论

以往，体外循环心脏手术切口多为胸骨正中切口，需要锯开胸骨，创伤较大，术后患者往往疼痛较明显，恢复过程较长，也增加了伤口感染的可能性；此外，对于年轻患者而言，胸部正中的明显瘢痕易造成心理阴影[1]。

近年来，微创心脏手术蓬勃发展。微创手术创伤小，可以缩短住院时间、节省资源，术后患者恢复快，对美观影响小，得到了多数学者的认可。Mihaljevic等[2]总结了1000例随访7年的微创心脏手术患者的临床资料，并与胸骨正中切口手术比较，发现微创手术明显缩短了住院时间及从出院到恢复正常工作的时间，同时节约了血制品、止痛产品、抗生素等资源；因而他认为，微创心脏手术近期和远期效果均优于胸骨正中切口手术。

相对于心脏单个瓣膜的微创手术，临床上极少开展心脏多瓣膜的微创手术。Joshi等[3]采用胸骨上端劈开至第3肋间“J”型向右横断的切口完成了17例双瓣替换术(二尖瓣及主动脉瓣)。但是，这种切口也破坏了胸骨的完整性，而且切口瘢痕明显，术后疼痛及感染的发生率也较高。Kypson等[4]采用右侧胸腔第4肋间切口行双瓣替换术，这种切口虽然能较好地暴露心房，但是主动脉显露较差，而且需要借助特殊的主动脉阻断设备及胸腔镜辅助才能完成。因此，选择一种能够利用相对简单的设备而安全有效地完成心脏多瓣膜手术的微创切口非常重要。

我们借鉴Colvin等[5]的经验并加以改进，采用胸骨右侧第3肋间弧形切口，长度5 cm左右，由第3肋间进胸，沿胸骨右缘切断第3、4肋骨，沿第3肋间撑开，暴露心脏，采用右房及房间隔切口暴露二尖瓣，一般均能顺利完成操作；对于左室较小、暴露二尖瓣较困难者或行二尖瓣成形术等需要充分显露二尖瓣的手术时，可沿房间隔切口向上延长剪开左房顶，以充分显露二尖瓣。主动脉瓣替换术采用主动脉根部横切口，适当地用缝线牵引便可充分暴露主动脉瓣。这一切口的优点在于：保持了胸骨的完整性，减少了术后感染的机会，还在美容方面具有明显的优势。我们多次采用这一切口进行多瓣膜心脏手术，无患者出现严重并发症，未出现术中被迫扩大切口的情况，且体外循环时间及主动脉阻断时间接近常规切口手术，不增加患者手术的整体风险。

目前已有多位学者进行了微创瓣膜手术联合微创房颤消融手术，但尚无采用第3肋间切口行微创双瓣替换术联合微创双极迷宫消融术的报告[6-8]。本例手术的体外循环及主动脉阻断时间稍长，可能与术者首次操作、手法欠熟练有关。但是由于应用了顺灌加逆灌的心肌保护措施以及手术野持续低流量灌注CO2的措施，手术安全性仍能够得到保障，与胸骨正中切口心脏手术相比，未增加手术的整体风险。在实际操作中，如果患者心功能较好且不伴有其他严重疾病的话，可以先行微创双极迷宫消融术，再行微创双瓣替换术，因为钳闭一侧肺静脉对血液回流影响不大，并且有益于体外除颤，较为安全。本例即按此顺序操作。如果患者心功能较差或存在其他严重疾病的话，可以考虑先行微创双瓣替换术，待心跳恢复、体外循环停止后，再行微创双极迷宫消融术。

[1]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[2]Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D,et al. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results[J]. AnnSurg,2004, 240(3):529-534.

[3]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[4]Kypson AP, Glower DD.Port-access approach for combined aortic and mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg,2002,73(5):1657-1658.

[5]Colvin SB, Grossi EA, Ribakove G, et al.Minimally Invasive Aortic and Mitral Valve Operation[J].Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2000,5(3):212-220.

[6]Massimiano PS,Yanagawa B,Henry L,et al.Minimally Invasive Fibrillating Heart Surgery: A Safe and Effective Approach for Mitral Valve and Surgical Ablation for Atrial Fibrillation[J].The Annals of Thoracic Surgery,2013,96(2):520-527.

[7]Bolotin G,Kypson AP,Nifong LW,et al. Robotically-Assisted Left Atrial Fibrillation Ablation and Mitral Valve Repair Through a Right Mini-Thoracotomy[J].The Annals of Thoracic Surgery,2004,78(4):e63-e64.

[8]Moten SC, Rodriguez E, Cook RC,et al.New ablation techniques for atrial fibrillation and the minimally invasive cryo-maze procedure in patients with lone atrial fibrillation[J].Heart Lung Circ,2007,16(3):S88-93.