剖宫产并发膀胱损伤1例报告

高敏 陶建辉 刘燕萍

(湖北省孝感市中医医院妇产科，湖北孝感 432100)

患者，24岁，因停经39+5周、胎动减少3 d，外院B超提示胎儿脐带绕颈3圈，于2013年4月1日入住我院。患者非孕期体质量40 kg，入院体质量52 kg，身高153 cm，要求行剖宫产。产检:宫高29 cm，腹围92 cm，胎方位右枕前位(ROA)，胎心音138次/min，先露高浮、宫口未开。入院诊断:孕1产0，孕39+5周待产，相对头盆不称，脐带绕颈3圈。

患者于2013年4月1日10时在联硬外麻下行改良式子宫下段剖宫产术，术中采用Joel-Cohen切口(两髂前上棘连线下2～3 cm)切开皮肤、皮下组织，切开筋膜层并钝性分离，暴露腹直肌，钳夹腹直肌前鞘边缘，将腹直肌从筋膜下游离出来。剪开两侧腹直肌间粘着部位，用血管钳分离出3～4 cm的小洞，术者与助手以手指横行撕拉两侧腹直肌，扩大切口后未见明显腹膜外脂肪，见暴露组织似子宫平滑肌，向上探查未见宫底，向下探查见导尿管气囊，立即请外科医师上手术台。

外科医师探查后初步判断为膀胱损伤，决定行修补术。沿已切开的膀胱肌层未找到膀胱顶及膀胱侧缘脂肪组织，遂沿两侧向上延长腹壁切口(似U形)；在距脐正下方2 cm处找到腹膜组织及膀胱顶，沿膀胱顶向两侧将膀胱肌层分离，暴露子宫前壁，子宫与膀胱无明显脂肪组织，见膀胱与子宫下段连接紧密，边分离连接处边点扎血管，因出血较多，决定先行剖宫产。因无法暴露子宫下段，遂于脐下3 cm处切开子宫浆肌层，娩出一女婴，新生儿评分4～9分，体质量2450 g，脐带绕颈3圈，肤色苍白，窒息，立即复苏。子宫切口缝合后，继续分离膀胱与子宫，见膀胱侧缘已达双髂窝，与周围组织融合致密，剥离后的膀胱宽大，顶部高达脐下，容积是正常的2～3倍，且无正中韧带，而膀胱侧韧带达髂窝。用2-0可吸收线全层缝合膀胱浆肌层，并于浆肌层外间断加固缝合，与膀胱顶留置引流管并固定于腹壁外。术后导尿管留置7 d，引流管冲洗膀胱7 d，术后14 d拔除引流管。膀胱功能恢复正常后出院。

剖宫产并发膀胱损伤的发生率为0.15%～0.31%[1]。正常情况下膀胱排空时，膀胱顶的高度与膀胱前腹膜反折长度相等。膀胱与腹直肌间有脂肪组织和膀胱前腹膜，膀胱与子宫间有腹膜反折。在行子宫下段剖宫产术时打开腹膜反折，下推膀胱，一般不易损伤膀胱肌层全层。该病例膀胱高大宽，前与腹直肌结合紧密，无明显腹膜及腹膜外脂肪，两侧深达髂窝且无脂肪组织，膀胱顶部无脐正中韧带及脐旁韧带而直接吊于脐下。此类畸形少见，可能与胚胎时期脐尿管短或缺失有关。该患者畸形膀胱占据全剖宫产术野，因而误伤膀胱。因此，今后遇此情况应高位寻找膀胱顶及腹膜，以避免损伤膀胱。

[1]刘宏健，孙金豹，王吉云.膀胱畸形1例[J].中国临床解剖学杂志，2003，21(4):361.