宫腹腔镜联合手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的效果分析

杨萍 赵晓东

(江苏省启东市中医院妇产科，江苏启东 226200)

剖宫产手术可避免胎儿对产道的扩张、缩短产妇产时疼痛、便于医师针对产时出现的母婴异常情况作出及时处理等原因而使近年来经剖宫产终止妊娠的孕妇明显增多。剖宫产术后子宫切口憩室是剖宫产的远期并发症之一，易导致患者月经淋漓不净、继发性不孕、慢性下腹疼痛或经期腹痛等。目前，子宫切口憩室的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。本研究拟探讨宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月—2013年8月在江苏省启东市中医院行剖宫产术后因月经淋漓不净、痛经、继发性不孕及慢性下腹痛等症状而就诊的患者中9例为子宫切口憩室患者，年龄25～43岁，中位年龄28岁；孕次1～4次，平均2.7次；均经阴道超声、子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、磁共振、宫腔镜检查确诊；均在全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术修补子宫切口憩室。

1.2 诊断方法 (1)患者有剖宫产史，术后有月经淋漓不净、痛经、慢性盆腔疼痛、继发性不孕等症状。(2)月经不规则者均行宫颈液基细胞学检查及诊断性刮宫术排除宫颈及子宫内膜病变；(3)阴道超声检查提示子宫前壁下段剖宫产切口处表面膜层连续，肌层呈“断裂现象”，子宫肌壁间可见液性暗区，长度不等，一端嵌入肌层内，一端与宫腔相通，似“Y”状，近宫颈内口处形成锲形或囊状无回声区；(4)HSG检查提示，在子宫下段或宫颈管前壁可见斑点状球囊样结构或蒂状缺损；(5)磁共振检查清晰显示憩室的大小、位置以及其与邻近脏器的关系；(6)宫腔镜检查发现子宫壁切口局部呈拱形穹窿样缺损，伴有局部血管暴露增粗，缺损局部见通往肌层的小孔及陈旧性血液自小孔流出。

1.3 手术方法 手术选择在月经结束后3～7 d进行。采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，术前消毒、铺巾，在左侧右下腹部反麦氏点、脐轮上方各作直径5 mm的操作孔，并建立人工气腹。用腹腔镜全面检查，暴露子宫下段，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿。然后行宫腔镜检查，镜下见子宫下段切口处有穹窿样拱形缺损，局部充血并伴血管增生，腹腔镜下可见憩室处肌层菲薄，并有淡黄色或红色透亮区域，有时还可流出膨宫液。然后在宫腔镜引导下提起子宫下段薄弱处，用超声刀切开子宫峡部，完整切除子宫憩室薄弱部分后，用1-0号可吸收线缝合子宫肌层，必须严密缝合，不留死腔，但也不能过密，以防组织坏死。间断地缝合子宫峡部的肌层后,再连续内翻褥式缝合1层。如术中出血过多，可在子宫肌部注射垂体后叶素6 U。连续缝合关闭膀胱反折腹膜，用探针确认憩室薄弱部分已修补到位，子宫峡部平滑无凹陷，并于腹膜后保留负压引流管1根。

1.4 随访 在宫腹腔镜联合手术后的第1、3、6个月进行门诊随访，记录术后月经情况，并行阴道超声复查。

2 结 果

9例患者经期为7～24(15.2±3.5)d；其中1例表现为不孕，3例有经期下腹坠痛。术前HSG检查提示，憩室宽度为15～28 mm，平均(20.2±4.0)mm；深度为6～20 mm，平均(12.3±3.6)mm。患者剖宫产手术指征为瘢痕子宫(3例)、胎膜早破(2例)、难产(1例)和胎儿窘迫(3例)。5例剖宫产术中切口缝合1层，4例缝合2层。9例患者均行宫腹腔镜联合手术修补子宫切口憩室，无中转开腹手术，无术中术后并发症，均未输血。9例月经复潮症状均得到改善，经期缩短为6～9 d，平均(7.5±2.0)d，2例下腹痛症状明显缓解。术后2个月阴道超声示子宫腔恢复良好。

3 讨 论

先天性憩室一般见于消化道、泌尿道以及输卵管。剖宫产术后子宫切口憩室属后天性憩室，也称假憩室，发生率为4%～9%[1]。

3.1 憩室发生原因 目前，子宫切口憩室的发生原因尚未完全阐明。研究[2]认为，子宫切口憩室可能与术前宫颈扩张程度过大、子宫肌层的收缩能力减弱、剖宫产切口撕裂后缝合欠妥或愈合欠佳有关。Fabres等[2]的研究认为，子宫切口憩室的形成与缝合材料及缝合技术有关。以下情况均可导致子宫切口憩室的形成：子宫切口位置过高；切口上缘厚且短，下缘长且薄，使切口位置对接欠佳；缝合过密，造成组织缺血、坏死及切口裂开；切口位置过低易损伤膀胱和发生感染，影响切口愈合，也可形成子宫切口憩室。

3.2 治疗方法 剖宫产术后子宫切口憩室的主要治疗药物为口服避孕药，用药期间可缓解月经淋漓不净，但患者常因不良反应而停药，且口服避孕药并非对所有患者有效[3]。手术治疗包括：(1)宫腔镜手术，这种方法局限于<2 cm憩室；单纯宫腔镜手术通过切除憩室底部血管及具有分泌功能的内膜组织，重塑憩室周围结构，减少憩室内分泌物形成，进而改善临床症状；(2)开腹修补术，此方法对患者机体损伤大，患者大多不愿意接受；(3)经阴道修补术，易损伤膀胱和输尿管且存在术野的限制，手术难度较大；(4)全子宫切除，患者大多难以接受该手术方式；(5)宫腹腔镜联合手术治疗子宫切口憩室，这种手术方式对患者损伤小、安全性高、治愈率高，可以显著改善患者症状。

3.3 宫腹腔镜联合手术修补子宫切口憩室的优点 (1)仅需一次麻醉，即可同时进行宫腔镜、腹腔镜手术，且可全面观察盆腔及宫腔内的情况；(2)在腹腔镜直视下寻找病灶，在宫腔镜引导下可以判断憩室的部位及大小。在腹腔镜下切除憩室后，可再次用宫腔镜检查手术效果；(3)两者优势互补，大大降低并发症发生率。因此，这种方法损伤小、恢复快、治疗效果好，是目前治疗子宫切口憩室的良好手段。

[1]Chauhan SP,Magann EF,Wiggs CD,et al.Pregnangcy after classic cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2002,100(5 Pt 1):946-950.

[2]Fabres C,Aviles G,De La Jara C,et al.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy[J].J Ultrasound Med,2003,22(7):695-700.

[3]Tahara M,Shimizu T,Shimoura H.Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar[J].Fertil Steril,2006,86(2):477-479.