有创颅内压监测对轻中度颅脑损伤患者治疗方式选择的指导价值

汪锡华 沙龙贵

(上海市浦东医院神经外科，上海 201300)

颅脑损伤后，颅内血肿及脑挫伤引起的水肿均会导致颅内压(intracranial pressure，ICP)升高。对于颅脑损伤治疗方式的判断，影像学检查和有创ICP监测均有较高价值。本研究旨在探讨有创ICP监测在轻中度颅脑创伤治疗方式选择中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年8月—2013年8月在我院急诊入院的轻中度颅脑创伤患者共20例，受伤到入院均不超过3 h，其中男性14例，女性6例；年龄35～65岁，中位年龄51岁；车祸伤12例，摔伤或高处坠落伤3例，钝物击伤5例。患者入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)9～14分。20例中，额叶血肿或挫伤10例(左侧2例，右侧4例，双侧4例)，颞叶血肿或挫伤5例(左侧2例，右侧1例，双侧2例)，多发脑挫伤或血肿(挫伤或血肿分布于左右额叶和颞叶)3例，弥漫性脑肿胀2例(均为左侧脑肿胀明显，有移位，未及手术指征，同侧脑室有压迫)。

1.2 入选标准 成年人，有明确外伤史，外伤后头颅CT检查显示颅内明显脑挫伤或血肿(占位效应均在10 mL以上)，但范围、体积及脑组织受压移位均未达到“中国颅脑创伤外科手术指南”中开颅手术标准。患者入院后即刻(3 h以内)采取有创ICP监测，同时进行保守治疗。

1.3 有创ICP监测 采用美国强生公司ICP监测系统，包括ICP EXPRESSTM数字式ICP监护仪和Codman Microsensor TM82-6653脑室导管。手术均经左侧或右侧脑室额角穿刺，置入脑室ICP监测导管。

1.4 治疗 所有患者按照中国“颅脑创伤临床救治指南”进行规范的救治，包括止血、补液、保持呼吸道通畅、调整体位、镇静、低温、降低脑代谢、脱水、抗自由基等。保守治疗后，患者ICP不可控上升(ICP维持在25 mmHg以上至少3 h)，但患者影像学表现中脑挫伤或血肿的体积及脑组织受压移位均未达到开颅手术标准；未出现瞳孔、生命体征明显变化，无呼吸、循环抑制，但均有GCS评分明显降低(严重时均低于10分，但均未低于6分)。12例患者家属同意开颅手术，其余8例患者的家属坚持保守治疗。手术方式为开颅去骨瓣减压并硬脑膜减张缝合或同时行颅内血肿、脑挫伤清除术。手术均在伤后3 d以内进行，ICP高峰一般出现在伤后2～8 d，ICP监测持续时间均不超过10 d。ICP高于20 mmHg时，根据ICP数值，调节排放脑脊液。体温基本正常时检测GCS。比较患者治疗后早期恢复清醒(GCS评分≥13分为清醒)的时间及患者的远期预后。

2 结 果

20例中，12例患者ICP波动在25～30 mmHg,其中7例选择手术，5例保守治疗，入院时GCS评分13～15分。8例患者ICP在30 mmHg以上，但最高均未达到40 mmHg，其中5例选择手术，GCS评分9～14分；3例保守治疗，其中2例GCS评分9～14分，1例GCS评分8分。

ICP波动在25～30 mmHg的患者中选择手术的患者术后早期苏醒时间平均为5.5 d(从住院时算起)，保守治疗的患者平均为8.7 d。ICP在30 mmHg以上的患者中，选择手术的患者术后早期苏醒时间平均为6.3 d；保守治疗的1例未恢复清醒，其余患者术后早期苏醒时间平均为13.3 d。手术患者意识的早期恢复(GCS评分≥13分)优于保守治疗的患者。治疗期间，出现肺部感染11例。20例患者均存活。

3 讨 论

以往对于颅脑外伤患者手术时机的选择多依靠影像学标准或体征变化(如瞳孔、意识、病理征等)，但均有局限性。对于颅脑损伤患者，行ICP监测的同时行脑室外引流术是一种简便、安全、可行的手段。ICP监测能持续精确地监测ICP的变化，从而有助于手术决策(包括手术时机和手术方式)的选择[1]。

颅脑损伤后，ICP显著增高，而且难以用临床神经功能检查来检测。ICP的变化早于临床表现变化数小时[2]，且对病情的反映较为精确。“中国颅脑创伤颅内压监测专家共识”[3]将头部CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑积水、基底池受压等)的急性重型颅脑创伤(GCS评分3～8分)作为ICP监测的强力推荐指征；将CT检查发现颅内异常(颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等)的急性轻中型颅脑创伤(GCS评分9～15分)作为ICP监测的推荐指征，其原因在于，有部分原发损伤相对较轻的颅脑损伤患者，由于出现继发性脑损伤病情进展迅速，如监测不到位，治疗不力，仍可导致死亡[4]。Balestreri等[5]认为，影响预后的ICP临界值是25 mmHg，当采用综合保守治疗后ICP仍高于25 mmHg时，即需行去骨瓣减压术，以改善预后。

本研究中的患者均为轻中度颅脑损伤，入院时GCS评分9～14分，但大多很快下降，并且头颅CT提示脑挫伤及血肿均较明显(占位效应均在10 mL以上)；脑室置管后，放出部分脑脊液，ICP明显降低，患者意识明显改善(GCS评分升高)，但早期由于排放脑脊液造成的内减压可加重出血及水肿，并加重结构移位，虽然ICP在正常范围，但影像学表现可出现手术指征，易对手术时机的判断造成障碍。

本研究中，ICP为25 mmHg以上的患者手术后早期苏醒时间早于未手术患者，这表明有创脑室ICP较影像学监测对于颅脑损伤患者早期是否手术有较好的指导意义。本研究中，手术患者和非手术患者的预后无明显差异。对于手术患者和非手术患者的神经功能的恢复(记忆、智力等)情况比较，由于缺乏术前证据，无法判断。

综上所述，有创ICP监测能即时反映ICP变化，对于轻中度颅脑损伤患者治疗方式的选择(手术与否)有一定的指导意义。手术治疗有助于患者早期苏醒(GCS≥13分)，但对患者的远期恢复获益有限。此外，由于ICP的局限性，如出现数值漂移或存在压力梯度，ICP就不能准确反映患者的实际情况。所以，是否可以依据有创ICP的持续监测来对决定轻中度颅脑创伤治疗方式还需进一步探索。

[1]高亮.重型创伤性颅脑损伤:加强神经外科和重症监护治疗原则的结合[J].中华创伤杂志,2012,28(8):676-679.

[2]Cecil S,Chen PM,Callaway SE,et al.Traumatic brain injury:advanced multimodal neuromonitoring from theory to clinical practice[J].Crit Care Nurse,201l,31(2):25-37.

[3]中国医师协会神经外科医师分会,中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J].中华神经外科杂志,2011,27(10):1073-1074.

[4]陆峥,李京生.44例首诊为轻、中型颅脑损伤患者的死亡原因分析[J].中华创伤杂志,2010,26(9):802-804.

[5]Balestreri M,Czosnyka M,Hutchinson P,et al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury[J].Neurocrit Care,2006,4(1):8-13.