Hartmann手术治疗结直肠癌的临床效果分析

陈榆升 薄晓波 高卫东 盛卫忠 张波

(复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032)

Hartmann手术是1921年首先由Hartmann报道的，用于远端乙状结肠癌的治疗，先切除一段乙状结肠，然后行近端乙状结肠造口，在腹膜反折上方封闭乙状结肠或直肠断端[1]。复杂的乙状结肠癌、直肠癌和憩室性疾病是Hartmann手术的主要适应证。在20世纪70年代，Hartmann手术逐渐受到重视，成为解决左半结肠癌尤其是左半结肠癌肠梗阻的一种新的办法。近年来，由于直肠癌根治术并发症明显减少，以及直肠吻合器的问世和不断改进，使得低位保肛成为可能，导致Hartmann手术在临床应用逐渐减少。但是，Hartmann手术在临床上仍有较高的实用价值，本研究回顾分析了复旦大学附属中山医院2006年6月—2013年12月63例行Hartmann手术治疗的结直肠癌患者的临床资料，探讨Hartmann手术治疗结直肠癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 复旦大学附属中山医院2006年6月—2013年12月收治的63例结直肠癌患者，其中男性40例，女性23例；年龄27～87岁，中位年龄65岁。肿瘤局部无法根治27例，术前或术中发现已有远处转移6例，伴有梗阻或穿孔13例，一般情况差7例，高龄8例，伴有其他严重疾病2例。63例中降结肠癌4例，乙状结肠癌15例，直肠癌44例；行腹腔镜手术2例，开腹手术61例；按肿瘤TMN分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期36例；术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分：Ⅰ级11例，Ⅱ级36例，Ⅲ级14例，Ⅳ级2例。

1.2 方法 患者入院后积极完善各项检查，纠正水、电解质失衡及营养不良，存在梗阻者行胃肠减压，对于合并其他疾病的患者积极对症治疗，如平稳血压、控制血糖、改善心功能。手术方法：切除病灶后，于远端距病灶2～4 cm离断直肠，用闭合器闭合或手法缝闭直肠残端，近侧乙状结肠断端牵出腹壁外行永久性造口。术后根据病情选择化疗、放疗或放化疗相结合。

2 结 果

63例患者均顺利完成手术，其中择期手术50例，急诊手术13例。手术时间平均(170.2±44.0)min，术中失血量平均(93.3±38.8)mL，平均住院天数(16.4±10.6)d。术后30 d内发生并发症12例，其中切口感染6例，造瘘口感染1例，结肠残端感染1例，心衰1例，肾功能不全1例，黏连性肠梗阻2例。经对症治疗后均好转。无围术期死亡病例。42例患者获得随访，平均随访时间为8～66个月；14例随访5年以上，其中4例生存5年以上，5年生存率为28.6%。

3 讨 论

Hartmann手术的适应证在不同的地区存在很大的区别，在欧洲和北美洲，Hartmann手术主要用于治疗复杂的需要急诊手术的憩室炎患者和左半结肠癌患者[2]；而在亚洲，复杂的乙状结肠癌和直肠癌则是Hartmann手术的主要适应证[3]。一般而言，当结直肠恶性肿瘤无法根治性切除或伴有肠梗阻，或年老体弱难以接受创伤性较大的Miles手术，或直肠炎性反应和损伤造成腹腔严重污染无法一期修复时，可以考虑行Hartmann手术。尤其是对于年老体弱、伴感染性休克或粪性腹膜炎、处于免疫抑制状态和ASA评分Ⅳ级的患者，Hartmann手术仍然是首选术式[3]。本研究中大多数患者肿瘤分期较晚或一般情况较差，当结直肠癌广泛浸润盆腔或存在腹膜和远处脏器广泛转移时或患者一般情况较差时，勉强施行创伤性较大的Miles手术或根治性手术已无意义，这些手术不但增加并发症发生率，而且不能改善生活质量和生存时间，甚至导致患者死亡，故可采用Hartmann手术。对于左半结肠癌肠梗阻的患者，常常需要急诊处理，以及时解除肠梗阻。虽然目前针对这类患者较多采用一期切除吻合，或经内镜介入放置金属支架后再行二期处理等手术方式，但若患者一般情况较差，或肿瘤分期较晚，或因存在支架阻塞、支架移位等并发症而需要重复放置支架甚至再次手术时，Hartmann手术仍不失为一种很好的选择。Hartmann手术既能解决大肠癌肠梗阻患者梗阻情况，挽救生命，又能同时切除肿瘤[4-6]。另外，患者在Hartmann术后亦可早期进食，早期下床活动，因此恢复较快。本研究中的63例结直肠癌患者经过Hartmann手术治疗后，术后并发症发生率为19.05%(12/63)，但并未出现危及患者生命或影响预后的严重并发症。本研究患者5年生存率较低，这与大多数患者肿瘤处于晚期以及伴有老年性伴随疾病有关。

总之，Hartmann手术是一种有效、安全的治疗方法，创伤小，术后恢复快，既可消除或减轻癌症带来的痛苦，亦可在一定程度上提高患者生存质量，延长生存时间。

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