溃疡性结肠炎36例手术治疗分析

俞旻皓 彭友多 卞正乾 王正实 叶光耀 骆洋 钟鸣

(上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海 200032)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)属于非特异性炎性肠病，以腹痛、腹泻、黏液脓血便等为主要临床表现；以弥漫性、浅表性结直肠溃疡为主要病理改变，一般以左半结肠受累多见，但可累及全结肠和直肠。25%～50%的UC患者需进行手术治疗[1]，但对于手术时机与方法，目前仍存在较大争议。本研究回顾分析了近年在我院手术治疗的36例UC患者的临床资料，旨在总结UC的手术治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月—2013年1月上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科收治的UC患者36例；所有患者均由消化内科转入胃肠外科，根据临床表现以及结肠镜检查、病理检查等结果，按照2007年《中华消化病学分会炎症性肠病协作组对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》进行诊断。所有患者均在术前接受过内科治疗。36例中男性20例，女性16例；年龄19～55岁，中位年龄37岁；病程<1年者6例，1～5年者19例，6～10年者7例，>10年者4例。

1.2 临床表现 腹泻及黏液脓血便36例，腹痛30例，贫血25例，消化道穿孔1例。除1例消化道穿孔患者外，其余35例患者经结肠镜检查均见结肠病变部位黏膜水肿和充血，血管纹理不清，有多发溃疡或糜烂。

1.3 手术方式 所有患者均行手术治疗。手术的方式有两种：全结肠切除+末端回肠造口术和全结直肠切除+回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)，前者先行全结肠切除，于直肠上段离断，移去病变肠段，将末端回肠于右下腹行造口；后者是在尽可能低的位置离断直肠，并将残留的直肠黏膜剔除，同时制作“J”型回肠贮袋(贮袋长度约20 cm)，于齿线水平与肛管吻合。

2 结 果

2.1 手术原因及手术方式 36例UC患者中，26例因长期内科治疗效果不理想、反复腹痛及黏液脓血便、出现低蛋白血症和贫血等情况而采取手术，5例由于中毒性巨结肠而手术，3例由于UC合并肠癌而手术，1例因发生肠穿孔合并腹膜炎而手术，1例因消化道大出血而手术。

择期手术的23例患者均行一期全结直肠切除+IPAA；其中4例中毒性巨结肠患者在急诊结直肠镜下留置肠梗阻减压导管，暂时缓解腹痛、腹胀以及发热症状，然后纠正水电解质失衡，3～4周后行IPAA。13例急诊手术患者行一期全结肠切除+回肠造口术；术后6个月再二期行IPAA。除1例消化道穿孔、1例中毒性巨结肠及1例有腹部手术史的患者行开腹手术外，其余33例患者均行腹腔镜IPAA。

2.2 手术效果 36例患者术后无吻合口漏，无病死；均定期随访，每年行结肠镜检查。30例患者在术后1个月内仍有大便不成形、排便不规律，其中6例有间断便血和直肠炎发作，经保守治疗均好转。6例出现贮袋炎，表现为肛缘疼痛及大便次数再次增多，抗生素治疗后好转。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 目前，UC的治疗主要以内科治疗为主，主要应用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等。当内科治疗无效或出现严重并发症时，选择适当的手术时机及手术方式可以取得较为满意的疗效。UC的手术主要分为急诊手术和择期手术。急诊手术适应证：(1)中毒性结肠炎；(2)中毒性巨结肠；(3)穿孔；(4)消化道大出血。择期手术适应证：(1)难治性结肠炎；(2)出现脓皮病、结膜炎、结节性红斑、肝功能损害等结肠外表现；(3)结肠组织异常增生或癌变。需参考患者年龄、营养状况、体质等因素决定手术的最佳时机和最佳术式，力求为患者创造最佳的手术治疗条件，以获得最好的治疗效果。

3.2 手术方式的选择 目前，外科手术治疗UC的术式包括：(1)全结直肠切除+IPAA；(2)全结直肠切除+回肠造口术；(3)全结肠切除+回直肠吻合术[2]。

在急诊条件下，对于UC的外科治疗原则应以尽可能恢复患者健康和减少手术并发症为主，故通常选择保留全部直肠的全结肠切除+回肠造口术。本研究中对4例UC合并中毒性巨结肠患者尝试行结肠镜检查，发现扩张肠段后在结肠镜下留置肠梗阻导管，以起到肠道减压的作用，同时进行积极的内科治疗，患者的中毒症状得到控制，待急性期后再行手术治疗。该方法既增加了围手术期的安全性，又提高了患者的生活质量，并减少了多次手术所造成的不利影响。对于极危重的中毒性巨结肠患者，可仅选择横结肠腹壁造口+回肠袢式造口转流术。本组中1例UC合并危重的中毒性巨结肠患者急诊行开放全结肠切除+回肠造口术，挽救生命后二期行IPAA。

对于UC择期手术者，应充分做好围手术期准备，再行外科治疗。UC择期手术通常选择IPAA术式，切除病变的全部直肠黏膜和结肠，经直肠肌鞘内拉出回肠袋与肛管吻合，保留肛门括约肌和自主排便功能。从远期随访的情况来看，IPAA可以明显提高患者的生活质量。保留肛门移行区黏膜的器械吻合术与切除黏膜的手工吻合术相比，虽早期在减少排便次数方面无明显优势，但可以显著缓解夜间大便失禁。本研究中手术时偏向于通过吻合器将吻合口建立在齿线上方1～2 cm处。对18例患者术后随访时间长达6年，均无明显排便失禁现象，且未发现残留直肠黏膜癌变。

3.3 关于腹腔镜手术治疗 腹腔镜手术治疗UC的术式包括腹腔镜次全结肠切除术、全结直肠切除术、IPAA等。Mayo中心的长期随访发现，腹腔镜手术患者的排便功能、性功能及总体生活质量并不逊于开腹手术[3]。

本组36例外科治疗的UC患者中，除1例消化道穿孔、1例中毒性巨结肠及1例有腹部手术史的患者行开腹手术外，其余患者均行腹腔镜手术，且无中转开腹。目前，UC的腹腔镜手术技术已日趋成熟，但需依托治疗设施及外科医师的经验，合理选择患者，才能达到安全、有效且微创的目的。

[1]Caprilli R,Viscido A,Latella G.Current management of severe ulcerative colitis[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(2):92-101.

[2]高枫.溃疡性结肠炎的外科治疗进展[J].中国现代手术学杂志,2006,10(2): 87-90.

[3]Boller AM,Larson DW.Laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis[J]. J Gastrointest Surg,2007,11(1):3-7.