右位心的心电图诊断与分析

钱敏

(沈阳军区大连疗养院桃源疗区，116013)

右位心是一种少见的先天性心脏病，在先心病中发生率为2%左右[1]。常为心脏在胚胎发育时旋转异常而形成，不合并其他先天性畸形，患者常无异常症状。根据心脏与内脏位置的关系，可分为3类：①孤立性右位心或右旋心，最为多见，表现为右位心伴内脏正常位。②右位心伴内脏不定位，发病率居第二，常伴多脾或无脾。③镜像右位心，表现为右位心伴内脏反位，最为少见[2]。另外，临床上根据房室及大血管的位置还可这样分为3类[3]：①真正右位心(镜像右位心)，心脏在胸腔的右侧，其房室和大血管的位置与正常心脏呈反向，如镜中像。②右旋心，心脏在胸腔的右侧，心尖指向右前方，其房室和大血管的位置同正常心脏。③心脏右移，为肺、胸膜或横隔病变牵拉心脏使之移位于右侧胸腔，除心脏位置右移外，各心腔位置正常。现将右位心的心电图表现、校正方法、诊断、鉴别及临床意义综述如下。

1 镜像右位心(真正右位心)

1.1 心电图表现[4]①Ⅰ导联P、T波均呈倒置，QRS波群以负相波为主。②Ⅱ与Ⅲ导联图形互换，aVR与aVL导联图形互换。③V1～V5导联R波逐渐降低，S波逐渐增深，R/S比例逐渐减小。

1.2 校正方法 左右上肢导联反接，V1～V6导联依次位于V2、V1、V3R～V6R导联。

2 右旋心(孤立性右位心)

2.1 心电图表现 ①胸导联与镜像右位心一样，QRS波群从V1～V6逐导递减。②肢体导联Ⅰ导联P波直立，aVR导联P波倒置(与镜像右位心不同)。③如伴有先天性心脏病可有其他心电图改变。如伴有室缺，V4R～V5R显示双相R波(Katz-Wachtel)[5]。

2.2 校正方法 V1～V6导联电极依次位于V6R～V3R、V1、V2。

3 心脏右移(假性右位心)

心电图：Ⅰ导联无异常改变，但其他导联有不同程度的变化，最多见为逆钟向转位及左胸前导联QRS波振幅相对减小[6]。

4 右位心的诊断与鉴别及临床意义

4.1 诊断 右位心即心脏位于胸腔的右侧，是最常见心脏异位[7]。心电图是检出和诊断右位心的主要、简便、必不可少的辅助检查[8-9]。谢冬华[10]、刘慧玲[11]、杨桂花[12]总结右位心心电图诊断的分析思路如下：①根据胸导联主波方向及R/S逐渐变小的变化趋势初步诊断右位心。②P波如符合窦性表现，支持右旋心或右移心的诊断。再作不完全校正，符合窦性表现可支持右旋心的诊断；否则为右移心。③P波如不符合窦性表现，则考虑镜像右位心。再作完全校正，符合窦性表现可诊断镜像右位心。

4.2 鉴别诊断及临床意义 镜像右位心心电图表现常需与左右手导联电极接反造成的操作错误、右旋心、严重的肺源性心脏病及高侧壁心肌梗死等图形相鉴别[13]。韩丽萍等[14]指出：镜像右位心发病率约为5/10万，临床比较少见，心室预激则属于少见的先天性心脏异常，发生率约为2/1 000。镜像右位心合并心室预激临床上更是少见，可以造成心电图的复杂化，并导致误诊及漏诊。由此可见，镜像右位心如伴有其他心脏畸形或异位节律，心电图表现将变得不典型或更加复杂，需结合临床和其他心电图诊断标准综合判断。因此，为了验证是否为真正的镜像右位心，需要描记左右手导联电极互换，左右胸导联互换的两份心电图进行对照分析并结合临床表现，才能作出正确的判读[13]。右旋心因右旋程度不同且常伴有心血管先天畸形，目前尚无理想的方法改变电极位置校正而做出异常心电图诊断[15]。刘仁光等[16]指出：右旋心横面可右移电极位置，初步校正右旋影响，有助束支阻滞的分析，但作为心肌梗死定位、心室肥大的诊断依据不可靠(因不同患者心脏右旋的程度不同)。心脏右移其心电图波形除电轴改变外[17]，并无其他特征性的变化。此型以继发性肺组织和胸廓的改变为主要原因，而先天性的病因很少见，后者亦常合并先天性心血管畸形。

江茜、翁润英[8]通过和心超、心导管等影像学检查发现：心电图呈右位心样改变是心脏异位的主要表现，除了右位心、左位心(内脏转位但心脏仍然在左胸腔)、中位心(心脏位置位于中线上)伴心房反位、房室连接顺序不一致也可以有类似的心电图表现，并且往往伴有复杂的先天性心脏病。常规的描记方法可根据V1～V6导联R波逐渐降低而S波则逐渐相对变深的特点做出异常心脏的初步判断，再结合临床特点，心超等检查做出符合临床的诊断。需要注意以下几点：①P波在Ⅰ、aVL导联倒置、aVR导联直立，V4～V6导联直立，可能是镜像右位心或中位心、左位心伴心房反位；P波在Ⅰ、aVL导联倒置、aVR导联直立，V4～V6导联倒置提示左房心律，要注意鉴别。②V1～V6导联，R波逐渐降低而S波则逐渐相对变深，可能是右位心(包括镜像右位心、右旋心、右移心)，还可能是中位心、左位心伴房室连接顺列不一致。③P波如符合窦性P波的表现、胸导联符合右位心表现，可能是心房正位伴房室连接顺列不一致或伴心室右旋，如中位心、左位心伴房室连接顺列不一致。④右位心样心电图改变常见于复杂的先天性心脏病，心房、心室可有不同程度扩大、肥厚，常伴异常Q波和P波、R波、S波低压明显增高；也可合并各种心律失常和ST-T异常。

刘玉洁等[18]提出：心电图不仅是检出右位心的手段，也是诊断右位心合并冠心病的简便方法之一，同时应用心电图观察PCI术后缺血改善情况，亦与非右位心具有同样意义。余志华等[19]在镜像右位心成功植入双腔起搏器1例中指出：镜像右位心患者仅需改变患者体位及投射角度，即可达到在影像显示上同正常患者一样的效果，从而增加可操作性，并缩短手术时间，减少X线曝光量。

综上所述，右位心由于心脏解剖位置异常均改变了电极位置与心脏各部位的对应关系，不能用常规的描记方法做出异常心电图诊断。镜像右位心只要按镜像关系改变连接即可校正位置做出异常心电图诊断。右旋心目前尚无理想的方法改变电极的位置校正而作出异常心电图诊断。心脏右移其心电图波形除电轴改变外，并无其他特征性的变化。仅对先天性心脏病诊断而言，心电图确实是一项简便、无创、廉价、有效的检查手段，但应结合超声、影像等各项现代化检查综合分析，任何复杂先天性畸形的心脏病均能作出正确的判读，同时，右位心的心电图改变与分析对临床心律失常，电复律，心脏介入检查和治疗等均有特殊的临床意义。

[1]张玉顺，朱鲜阳，张军.先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展[M].西安：世界图书出版社，2005：45-46.

[2]刘豫阳.心脏位置异常[M]//陈国伟.现代心脏内科学.2版.长沙：湖南科学技术出版社，2002：1241-1242.

[3]苏先红，周京敏.先天性心脏血管病[M]//陈灏珠.实用内科学.12版.北京：人民出版社，2005：1500-1501.

[4]张文博.心电图诊断线索与误区[M].北京：人民出版社，2010：388-390.

[5]张文博，李跃荣.心电图诊断手册[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：186.

[6]曹明芳，陈德芳，蔡丹，等.右移型右位心正常心电图1例[J].实用心电学杂志，2005，14(3)：217.

[7]刘仁光.心脏右位心电图精读[J].临床心电学杂志，2006，15(2)：144-147.

[8]江茜，翁润英.右位心样心电图改变及意义[J].临床心电学杂志，2012，21(4)：279-281.

[9]王惠玲.小儿先天性心脏病[M].北京：北京出版社，1998：857-871.

[10]谢冬华.右位心心电图3例分析[J].中国医药卫生，2011(3)：63.

[11]刘慧玲，吴晓卯，于霞，等.右位心心电图3例分析[J].心电学杂志，2007，26(1)：44-46.

[12]杨桂花.右位心心电图分析[J].甘肃医药，2008，27(3)：68.

[13]王华.镜像右位心心电图1例[J].实用心电学杂志，2009，18(6)：460.

[14]韩丽萍，潘大明.镜像右位心伴预激综合征1例[J].心电学杂志，2010(1)：31-32.

[15]史亚黎.两种右位心心电图的分析[J].实用心电学杂志，2010，19(3)：221-222.

[16]刘仁光，陈琪，徐兆龙.右旋心和镜像右位心合并室内传导阻滞各一例心电图分析[J].中华心血管病杂志，2005，33(10)：956-957.

[17]陈新.黄婉临床心电图学[M].6版.北京：人民出版社，2009：115.

[18]刘玉洁，陈刚，董军，等.镜像右位心冠状动脉支架术后心电图缺血改善一例报告[J].中国心血管杂，2005，10(6)：478-479.

[19]余志华，韩宏伟，程光辉，等.镜像右位心成功植入双腔起搏器1例[J].临床心电学杂志，2013，22(5)：370.