鼻内镜下等离子切除腺样体治疗小儿鼾症的临床分析

陈登胜

鼻内镜下等离子切除腺样体治疗小儿鼾症的临床分析

陈登胜1

目的观察鼻内镜下低温等离子切除腺样体治疗小儿鼾症的临床疗效。方法回顾性分析分析我科2010年1月至2013年12月在鼻内镜下应用等离子刀切除肥大腺样体治疗小儿鼾症80例的临床资料，总结临床经验与体会。结果全部病例术后恢复良好，睡眠打鼾和张口呼吸症状均消失，无明显并发症，平均住院5.5天。术后随访2～6个月，全部病例鼻咽黏膜光滑无粘连，无腺样体残留。结论鼻内镜引导下行腺样体等离子切除术术野清晰，出血少，安全性高，效果良好。

低温等离子手术；小儿鼾症；腺样体切除术；鼻内镜；疗效

小儿鼾症是临床较为常见的疾病，其发生率在2%左右，可发生在从新生儿期到青少年期的各个阶段，更多见于学龄前儿童，主要原因是这个时期小儿腺样体、扁桃体增生最为活跃，上气道相对狭窄[1]。腺样体肥大除可引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要病因，同时还可导致颌面部发育障碍，本病一旦确诊，应尽早行腺样体切除术[2]。而传统的腺样体刮除术存在着腺体残留、出血、邻近结构的误伤等诸多不足及并发症。我科于2010年1月～2013年12月开展在鼻内镜下采用美国Arthrocare公司生产的Evac 70＃等离子切除肥大腺样体治疗小儿鼾症，取得较满意的效果。现总结如下。

资料与方法

1 一般资料

80例患儿中男42例，女38例，年龄4～14岁，平均7.42±2.64岁，病程4个月～5年。本组患者均有不同程度鼻塞、夜间睡眠打鼾伴张口呼吸，严重者有夜间憋气惊醒，白天精神萎靡，上课注意力不集中。其中45例有鼻炎，鼻窦炎病史，21例因听力下降就诊。术前常规行鼻腔及咽部检查、鼻咽部X线侧位片，对伴有听力下降者行纯音测听及声导抗检查。全部病例在本次治疗前均在门诊或外院接受保守治疗1个月以上。

2 诊断标准

腺样体肥大诊断主要依据

2.1 鼻咽X线侧位片检查

根据邹明舜[3]儿童增殖体—鼻咽腔比例测定标准，以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体的厚度(A)，以硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道宽度(N)，两者比例在0.50～0.60为正常，在0.61～0.70为中度肥大，在0.71以上为病理性肥大。

2.2 鼻内镜检查

根据腺样体堵塞后鼻孔的范围判断腺样体增生肥大的程度：25%为(+)，26%～50%为(++)，51%～75%为(+++)，76%～100%为(++++)；+++伴有临床症状的可诊断为肥大[4]。

3 手术方法

患儿取平卧位，气管内插管静脉复合麻醉生效后，肩下垫枕，头后仰，消毒铺巾、单，置入Davis开口器，暴露口咽部，如合并扁桃体肥大且有手术指征时，先行扁桃体切除术，止血彻底后用2根8号细导尿管分别从两侧鼻腔插入并由口腔牵出拉起软腭，充分暴露鼻咽腔，完全显露腺样体，将25°鼻内镜置入口腔，调整内镜角度和位置，使鼻咽部结构清晰显示在监视器上。在电视监视器直视下，经口插入EVac70＃等离子刀，将主机能量设为切割7档与止血3档，从腺样体下缘开始切割，自下而上，自外向内，逐渐向中央包围，分层推进，边消融边止血，逐渐切除肥大腺样体，直至后鼻孔完全暴露，圆枕、咽鼓管咽口清晰可见。确定鼻咽部无活动性出血及腺体残留，退出鼻内镜及等离子刀。全部病例腺样体切除顺利，在5～10min完成手术，术中出血约为2～5ml。伴分泌性中耳炎者同时行鼓膜置管术，并吸净黏液。

结果

全部病例术后恢复良好，术后平均住院5.5天。局部伤口无出血、感染，软腭及咽鼓管圆枕和咽口无损伤，鼻腔通气明显改善，睡眠打鼾和张口呼吸症状均消失；听力下降者行鼓膜置管，听力均有提高和恢复。术后10～15天伪膜脱落，创面愈合良好。无咽后壁黏膜损伤，无鼻咽闭锁。术后随访2～6个月，全部病例鼻咽部黏膜光滑无粘连，无腺样体残留，无咽鼓管圆枕和咽口损伤；鼓膜置管者拔管后鼓膜全部愈合，声导抗鼓室曲线均呈“A”型。

讨论

小儿鼾症的主要原因是扁桃体及腺样体肥大，肥大的腺样体可引起儿童慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症，若长期存在可影响小儿生长发育及智力发育，需尽早治疗。目前手术切除肥大的扁桃体及腺样体是治疗小儿鼾症的主要方法，但需排除颌面畸形、颅骨异常及神经肌肉异常等所致者。临床上治疗本病主要以手术为主，传统的腺样体切除术采用经口腺样体刮除术，由于手术不明视，刮匙不能与鼻咽部紧密相贴，故存在盲目性。可导致多种并发症，如术中、术后出血、椎前筋膜损伤、咽鼓管及软腭损伤、鼻腔粘连等，同时易导致腺样体切除不彻底，出现腺样体残留，症状复发。手术中被切除的腺样体也容易掉入喉内及气管内，导致窒息甚至死亡[5]。对于分泌性中耳炎来说，保持咽鼓管通畅至关重要，如果手术损伤了咽鼓管圆枕，可因粘连而导致咽鼓管永久性闭塞，加重病情。

低温等离子系统是近年来在国内外耳鼻咽喉科领域广泛应用的新技术，基本原理是：低温消融（Temperature-controlled Radiofrequency,TCRF或称做: Coblation)系统发出双极射频电流，以生理盐水作为递质形成等离子场，打断细胞间的生物键，在温度60℃左右的状态下形成汽化，达到组织消融的目的。由于工作温度低，使组织等离汽化，而不是高温凝固坏死，因此手术创伤小。手术所用的Evac刀头可连接生理盐水，术中不断的冲洗，更进一步减少了周围组织的热损伤，术后患者的疼痛大为减轻[6,7]。

我科采取电视内镜下等离子刀切除腺样体有如下优点：①直观，术野清晰；②切除彻底，时间短，全部病例在5～10分钟完成手术；③出血少，止血方便，EVac70＃等离子刀具有吸引及止血功能；④EVac70＃等离子刀切割温度不超过70℃，无周边组织损伤及深部组织损伤，有利于保护咽鼓管结构；⑤由于不经鼻腔手术，避免了经鼻腔手术容易出现术后鼻黏膜肿胀、损伤及鼻腔出血、粘连等并发症的危险。祝小莉等[8]采用等离子刀辅助内镜下切除儿童扁桃体和腺样体可明显缩短手术时间减少术中出血量且疗效好，优于传统扁桃体摘除联合腺样体刮除术。冯毅等[9]对鼾症儿童采取鼻内镜下腺样体切除术与传统腺样体刮除术治疗，发现观察组总有效率明显高于对照组，且术中出血量、住院时间及并发症发生明显少于对照组，证明了鼻内镜下腺样体切除术的优势。陆建斌等[10]对鼾症儿童采取鼻内镜下腺样体低温等离子射频消融与动力切割系统切除腺样体比较，认为两者均能准确、有效、彻底的切除腺样体，特别是后鼻孔边缘的组织，减少术后残留复发。但动力切割系统缺乏有效的止血功能，需以棉球压迫甚至电凝止血。而低温等离子射频消融却很好的弥补了这一缺点，在消融、吸引的同时能起到止血功能，明显减少了术中出血量，缩短了手术时间。

总之，鼻内镜下低温等离子治疗腺样体肥大是一种视野清晰、微创、出血少、安全性高、效果显著的治疗方法，值得临床推广应用。

1 韩德民,叶京英.睡眠呼吸障碍外科学.北京:人民卫生出版社,2006:248-249.

2 田勇泉,孙爱华,主编.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004：159-160.

3 邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值[J].中华放射学杂志,1997,31(3):190-192.

4 陈帼燕,吕志强.鼻内镜下经口行儿童腺样体切吸术的体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12(1):72-73.

5 黄选兆,汪吉宝,主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:349-350.

6 高卓平,任蓉,刘军,等.低温等离子体消融技术治疗儿童腺样体肥大23例[J].陕西医学杂志,2007,35(10):1361-1362.

7 刘文华,杨勇.鼻内镜下等离子射频治疗儿童腺样体肥大60例分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12(3): 210-211.

8 祝小莉,杨华,陈晓巍,等.低温等离子刀辅助内镜下儿童扁桃体和腺样体切除术临床效果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(12):153-156.

9 冯毅,廖旭光,汪陈设.鼻内镜下腺样体切除术与腺样体刮除术治疗儿童鼾症的疗效比较[J].中国现代医生, 2012,50(18):152-153.

10 陆建斌,刘剑勇,李梦琳,等.低温等离子射频消融治疗小儿鼾症的临床分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2014,22(1):136-38.

(收稿:2014-09-04)

Clinical analysis on the therapeutic effect of adenoid plasma ablation under nasal endoscope on children with snoring condition

CHEN Dengsheng
Department of Otolaryngology,the People's Hospital of Xuancheng City,Anhui,242000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of adenoid plasma ablation under nasal endoscope on children with snoring condition based on a clinical trial.MethodsA retrospective analysis was made among 80 children cases with snoring condition,treated in our Hospital from January 2010 to December 2013 by plasma ablation to remove their hypertrophied adenoid, with their clinical data carefully analyzed to sum up our clinical experience with such a condition.ResultsAll these patients were recovered well,with such symptoms disappeared among them as snoring and mouth breathing and without obvious complications happened.The averaged staying period in hospital was 5.5 days after the operation.As shown by the end of followed up period lasted for 2 to 6 months,nasopharyngeal mucosa was recovered well in an appearance of smooth,with no adhesion and no residual adenoidal tissue present among all these cases.Conclusions Nasal endoscope guided adenoidectomy with plasma ablation can created a much clearer operating field,with such advantages as less bleeding during operation,safer and better therapeutic effect as compared with the conventional procedures.

Low temperature plasma ablation;Children snoring condition;Adenoidectomy;Nasal endoscope;Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.014

1安徽省宣城市人民医院耳鼻咽喉科（242000）

陈登胜，主治医师.Email:123cds@sohu.com