咽鼓管-鼓室气流动态图法与音响法检测咽鼓管开放功能比较*

李琳 林颖 信静 王敏姣 任寸寸 查定军

咽鼓管是连接中耳与鼻咽部的管道结构，其生理功能包括：①通气及平衡中耳气压；②阻声及消声；③清除中耳黏膜分泌物；④防止鼻咽部病原体逆行感染。咽鼓管功能障碍多指通气功能障碍，根据病程长短可分为急性咽鼓管功能障碍和慢性咽鼓管功能障碍，后者根据症状与体征等又可分为3个亚型，即咽鼓管异常开放、延迟开放型咽鼓管功能障碍及气压型咽鼓管功能障碍，其中延迟开放型咽鼓管功能障碍是中耳疾病等发生发展及反复发作的重要原因，患者主要表现为耳胀满感、耳痛、自听增强、响铃声和听朦胧感等症状[1～3]，因此，准确评估咽鼓管功能对中耳疾病的诊断与治疗尤为重要。咽鼓管通气功能检查主要用于评估咽鼓管能否正常开放以及开放的程度，包括咽鼓管主动开放功能检查(如音响法)和咽鼓管被动开放功能检查(如声导抗法、咽鼓管测压法、咽鼓管-鼓室气流动态图法等)，以何种方式评估咽鼓管功能，目前尚无明确统一的诊断标准[4]。

各种检查手段的原理及测试流程不同，诊断咽鼓管功能的敏感性也各异。音响法由Virtanen等(1978)设计，其原理是通过放置在鼻孔的扬声器向鼻咽腔发出7 000 Hz的噪声，同侧外耳道内的麦克风探头记录外耳道内声压值随吞咽动作变化的情况，以此评估咽鼓管的主动开放功能[5]。咽鼓管-鼓室气流动态图(tubo-tympano-aerography,TTAG)最早由Kumazawa于1974年提出，是利用空气动力学原理，通过内置的压力传感器记录压力变化，分析气流经咽鼓管进出中耳腔而产生的中耳压力动态变化，以此评估咽鼓管被动开放功能。两种检查均可判断咽鼓管是否开放，此外，音响法还可记录咽鼓管开放持续时间，TTAG法还可记录鼻咽腔压强值与中耳压强值以反映气流由鼻咽腔经咽鼓管进入中耳腔的情况，也可依据曲线特点与吞咽次数反映气流由中耳腔排出的难易，故两种检查均可评估咽鼓管是否开放及开放程度。本研究拟通过采用TTAG法及音响法检测患者咽鼓管功能，比较两种方法在检测延迟开放型咽鼓管功能障碍的阳性率及评估咽鼓管开放程度上的差异，探讨咽鼓管功能综合评估方法及意义。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2017年12月～2020年3月在空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的主诉耳闷胀不适、耳鸣、耳痛的患者129例(211耳)为研究对象，其中男65例(105耳)，女64例(106耳)，年龄11～82岁，平均43.96±15.33岁，病程0.2～6个月，平均2.35±1.55个月；耳镜检查排除鼓膜穿孔及咽鼓管异常开放(耳镜显示鼓膜随呼吸内外扇动)。

1.2咽鼓管功能检查方法 所有患者均经耳镜检查、纯音听阈测试、声导抗测试，之后，使用日本RION公司生产的JK-05A型咽鼓管功能检查仪行咽鼓管功能检查。

音响法：嘱患者取端坐位，测试者将音响法专用麦克风探头和扬声器探头分别插入患者的外耳道和鼻孔。扬声器向鼻咽腔发出7 000 Hz的窄带噪声，嘱患者进行吞咽动作，吞咽时，咽部的杂音和鼻咽腔内的噪声将会传至外耳道，记录外耳道内拾取的杂音和噪声波形。正常受检者进行吞咽动作时咽鼓管会瞬间开放，麦克风探头接收到的声压曲线仅在吞咽时出现压力峰，结果图上方显示外耳道声压级，下方显示咽喉处噪声，吞咽时外耳道声强大于5 dB[5]可认为咽鼓管主动开放功能正常(图1)，若吞咽时外耳道声强<5 dB则视为延迟开放型咽鼓管功能障碍(图2)；检查者需同时记录外耳道声压级结果图上方显示的咽鼓管开放的持续时间。

图1 音响法显示咽鼓管开放功能正常

图2 音响法显示咽鼓管开放功能不良 图3 TTAG法显示咽鼓管开放功能正常，定义为正常I型

TTAG法：检查前依据患者耳道与鼻腔大小选择合适的耳塞及鼻咽腔探头，检查时将内置压强传感器的外耳道探头塞入一侧外耳道，同侧鼻孔插入鼻咽腔探头，设备自动分别检测0.5秒内外耳道和鼻咽腔的压强，将其平均值作为基线值(0 daPa)；嘱患者用手指堵住另一侧没有插入鼻咽腔探头的鼻孔，同时进行Valsalva动作，观察鼻咽腔和外耳道压强的变化，以此了解咽鼓管的被动开放功能。结果图中上方曲线代表外耳道压强变化曲线，下方曲线代表鼻咽部压强变化曲线。正常人在进行Valsalva动作时，随着咽鼓管被动开放，鼻咽腔内气流经咽鼓管进入中耳腔，外耳道压强随之上升；随着动作的停止，鼻咽腔压强下降至基线水平，外耳道压强呈阶梯式下降，这种外耳道压强随着鼻咽腔压强同步变化的结果视为咽鼓管开放正常，依据Tumazawa研究，以外耳道压强高于基线10 daPa为咽鼓管开放正常[6]。多数患者在外耳道压强达到峰值后经1～2次吞咽即可回归至基线(正常Ⅰ型，图3)，部分患者外耳道压强曲线上升或下降都较缓慢或外耳道压强达到峰值后需经2次以上吞咽才可回至基线(正常II型，图4)。若随着鼻咽腔压强的上升，外耳道压强未见明显改变，则视为延迟开放型咽鼓管功能障碍(图5)。

图4 TTAG法显示咽鼓管开放功能正常，定义为正常II型

图5 TTAG法显示咽鼓管开放功能不良

1.3统计学方法 使用SPSS20.0统计软件进行数据处理。阳性结果用百分率表示，一致性比较用Kappa一致性检验，阳性率差异比较使用χ2检验。鼻咽腔压强、外耳道压强及咽鼓管开放持续时间的描述采用均数±标准差表示，不同组之间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1音响法与TTAG法检查咽鼓管功能障碍阳性率比较 211耳中音响法检测结果显示55耳存在延迟开放型咽鼓管功能障碍，阳性率为26.07%(55/211)；TTAG法检测结果显示49耳存在延迟开放型咽鼓管功能障碍，阳性率为23.22%(49/211)。χ2检验结果显示，音响法的阳性率略高于TTAG法，但差异无统计学意义(P=0.498)。

2.2音响法与TTAG法的检测咽鼓管功能一致性比较 如表1所示，音响法与TTAG法的一致率为74.41%，Kapaa=0.312。

表1 音响法与TTAG法测试结果的一致性比较(耳)

2.3TTAG法正常I型、正常II型者鼻咽腔及外耳道压强、咽鼓管开放时间比较 如表2所示，咽鼓管开放时TTAG法I型者鼻咽腔压强平均值大于TTAG法II型者，但两者差异无统计学意义(P=0.168)；TTAG法Ⅰ型者外耳道压强平均值大于TTAG法II型者，差异有统计学意义(P=0.004<0.05)。TTAG法I型的受试者音响法测得咽鼓管开放持续时间均值小于TTAG法II型者，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 TTAG法正常I型和正常II型者的鼻咽腔及外耳道压强、音响法测得咽鼓管开放持续时间比较

3 讨论

咽鼓管开放功能包括主动开放和被动开放，主动开放指通过咽鼓管周肌肉收缩引起咽鼓管开放，而被动开放没有咽鼓管周肌肉的主动收缩，需要在鼻咽腔施压的情况下使咽鼓管开放。音响法评估咽鼓管主动开放功能，TTAG法评估咽鼓管被动开放功能，两种方法都是检查咽鼓管通气功能的常用方法。

音响法通过检测吞咽时鼻咽腔的声音传至外耳道的声压级和咽鼓管开放持续时间，评估咽鼓管开放功能。Alper等[7]用音响法及内镜录像系统结合肌电图研究健康成年人咽鼓管功能，认为此方法是研究咽鼓管生理及病理机制的可靠检查方式。TTAG法观察随着Valsaval动作，鼻咽部与中耳腔压强是否产生同步变化，以此评估咽鼓管被动开放功能。汪绪武等[8]研究发现以JK-05A型咽鼓管功能检查仪行咽鼓管功能检查时，使用音响法结合TTAG法(或压力吞咽法)，其Kappa值最高，说明咽鼓管主动开放检查与被动开放检查相结合是一种较好的咽鼓管功能检查方式。Ruan等[9]比较正常人使用4种咽鼓管功能检查方法评估咽鼓管功能的差异，归纳检查方式的优势，音响法更合乎生理性，可评估咽鼓管主动开放功能；TTAG法可观察深呼吸或吸鼻时鼓室气压的变化，在诊断咽鼓管异常开放或咽鼓管关闭不良方面具有优势。本研究结果显示，TTAG 法与音响法对判断延迟开放型咽鼓管功能障碍的敏感度无明显差异，但因为两种检查方法的侧重点有所不同，所以音响法阳性而TTAG法阴性只能说明咽鼓管主动开放功能异常而被动开放功能正常，并不能由此诊断为咽鼓管开放不良，要全面评估咽鼓管功能，需要结合多种检查方法综合判断[1]。

本研究结果显示TTAG法正常I型和正常II型两种曲线类型者鼻咽腔压强无明显差异，鼻咽腔压强积聚在400 daPa以上可使咽鼓管被动开放，这与既往研究[11]结果大致相同。但I型者外耳道压强均值大于II型者且差异有统计学意义，可见同样压强下，I型患者由鼻咽腔经咽鼓管进入鼓室的气流较II型患者多，说明TTAG法I型患者鼻咽腔内气流经咽鼓管进出都较为顺畅，而TTAG法II型患者中需要经2次以上吞咽外耳道压强才可回至基线，说明鼓室积聚的气流经咽鼓管排出较为不顺，外耳道压强上升及下降都缓慢，说明鼻咽腔气流经咽鼓管进出都较为不顺。音响法记录的咽鼓管开放持续时间可反映吞咽时咽鼓管开放与闭合的时间间隙，正常情况下，人在吞咽过程中咽鼓管会瞬间开闭，从本研究结果看，TTAG法I型患者音响法测得的咽鼓管开放持续时间较TTAG法II型患者短且差异有统计学意义，说明TTAG法I型患者在音响法吞咽过程中咽鼓管呈迅速开闭状态，而TTAG法II型患者吞咽过程中咽鼓管的开闭较I型者缓慢。临床上行咽鼓管功能检查时，可以通过对TTAG结果图的分型判断气流经咽鼓管进入鼻咽腔及由鼻咽腔排出至中耳的难易程度，音响法测得得咽鼓管开放时间也提示咽鼓管主动开放及闭合的难易程度。TTAG法结合音响法可更好的帮助判断患者咽鼓管开放情况，Takahashi(1989)提出过咽鼓管功能“亚正常状态”概念，认为这类人群咽鼓管通常情况下可以低限度维持中耳内外气压平衡，一旦出现诱因则更容易产生咽鼓管功能障碍，那么TTAG法II型或者音响法测得咽鼓管开放持续时间延长的患者是否属于“亚正常状态”可能还需要以后跟踪患者情况进一步探讨。

总之，音响法与TTAG法对延迟开放型咽鼓管功能障碍检查的敏感性基本相同；TTAG法I型者鼻咽腔气流经咽鼓管进出都较为顺畅，而TTAG法II型者鼻咽腔气流经咽鼓管进出较为不顺，提示TTAG法II型者形成延迟开放型咽鼓管功能障碍的倾向性更明显。