鼻内镜下射频治疗鼻出血138例临床分析

沙志荣张健茅金金陆双艳吴双艳沈建荣

鼻内镜下射频治疗鼻出血138例临床分析

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目的总结鼻内镜下射频治疗鼻出血的临床经验。方法回顾性分析2011年1月～2012年12月我科采用经鼻内镜引导下射频治疗138例鼻出血。结果本组138例鼻出血患者均在鼻内镜下找到出血部位，并予射频止血，以出院后3个月内未再次出血作为治愈标准，1次性治愈132例，2次治愈6例，总有效率100%。结论鼻内镜下射频治疗鼻出血具有视野清晰，出血部位明确，止血迅速，疗效佳，术后反应轻。

鼻内镜；鼻腔填塞；射频止血

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急重症之一，以往的处理方法，经前鼻镜检查和鼻咽镜检查，行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞[1]，但疗效不佳。止血的关键是正确找到出血部位，以及采取合适的止血方法。近年来，我科通过鼻内镜直视下寻找出血部位，然后予射频止血，取得了良好的治疗效果。现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

自2011年1月～2012年12月，我科共收治了138例鼻出血患者。其中男91例，女47例，年龄4～101岁，平均52.8岁。所有患者均为单侧出血，出血量约为50～600ml。入院时前行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞者46例。其中49例伴有高血压，23例伴有糖尿病，13例同时伴有高血压和糖尿病。均排除外伤、肿瘤、血液病、手术原因引起的鼻腔出血。

2 治疗方法

本组138例患者均在鼻腔表面麻醉下行0°广角内镜检查。患者取仰卧、头高足低位。如鼻腔内有血凝块阻挡鼻内镜视野，先将血凝块分次轻巧取出，鼻腔内喷入1%地卡因和呋麻滴鼻液，行鼻黏膜表麻及下鼻甲收敛。再用浸有1%地卡因20ml加1‰肾上腺素2支棉片表麻2次，每次5分钟，10分钟后行经鼻内镜下鼻腔检查，遵循从前至后，从下至上顺序检查鼻腔各处黏膜。仔细寻找出血部位，探查鼻中隔前部、嗅裂部、后部、下鼻道、中鼻道、蝶筛隐窝处。在检查时如有活动性出血，可用吸引器一边吸引，一边顺着血流方向追踪，找到出血灶，该处有泉涌状或搏动性出血。如无明显出血，仔细沿着血迹或在可疑出血区寻找呈乳头状或粟粒状黏膜突起。尤其寻找黏膜呈乳头状或粟粒状突起伴周围附有少量血凝块区域，该处为出血灶可能性很大。如何判断是否是出血灶：①可以用力擤鼻涕。②用力屏气作排便动作。③可以用小的盐水棉球来回擦拭。④用吸引头触之并吸引，这时可诱发出明显活动性出血。确定出血部位后，局部黏膜1%地卡因棉片表麻2次，用射频治疗头对出血点周围3mm作间断环状凝固，最后凝固中心出血点，出血停止即可。如果出血部位出血量大，可以先用1%地卡因肾上腺素棉片压迫5分钟后取出，如出血停止，可作如上射频治疗。如棉片压迫后，出血仍不能止，可由助手拿吸引管，吸引头对准出血灶吸引，术者如上射频治疗。出血灶经射频止血后，观察3～5分钟，该处无活动出血，创面涂红霉素眼膏即可。如术者觉得该处还有出血可能，则伤口表面敷以明胶海绵保护。同时全身予抗感染药物治疗3～5天。

结果

138例患者经鼻内镜检查发现出血部位位于鼻中隔前部62例，鼻中隔嗅裂区43例，中鼻道后段13例，下鼻道穹窿顶部8例，蝶窦开口处3例，下鼻甲前端9例。全部病例中一次射频成功132例，6例行2次射频止血。随访3个月后，原出血部位均不再发生出血，治愈率为100%。

讨论

1 鼻出血治疗方法

鼻出血的治疗有局部治疗和全身治疗。局部治疗包括前鼻孔填塞，后鼻孔填塞，前后鼻孔填塞，局部烧灼，微波，激光，电凝，射频等治疗，以及筛前动脉结扎，颈外动脉结扎，血管栓塞等治疗。全身治疗包括降血压，降血糖，以及抗休克等。我科使用的是经鼻内镜下射频止血，是通过热效应，使局部破裂的血管闭锁，达到止血目的，该法操作准确，患者痛苦小，损伤轻，恢复快，效果好，经济负担也不重。

2 麻醉问题

上述138例鼻出血患者全部采用局部黏膜表麻，麻醉满意，包括幼儿和老人都能接受。只要术前跟患者充分沟通好，我们认为，能局麻下顺利手术。如有的患者主动要求全麻手术，可予全麻下进行手术。

3 鼻出血部位

常见的有鼻中隔前下黎氏区黏膜，鼻中隔后端及顶部嗅裂区，下鼻甲表面，下鼻道穹窿部，中鼻甲表面，中鼻道，蝶窦前壁等。上述138例鼻出血患者，具体出血部位分别为：鼻中隔前部62例，占45%；鼻中隔嗅裂区43例，占31.1%;中鼻道后段13例，占9.4%；下鼻道穹窿顶部8例，占5.8%；蝶窦开口处3例，占2.2%；下鼻甲前端9例，占6.5%。与文献中[3]报道的鼻出血部位及百分比基本相符。全部138例鼻出血患者，我们都能找到明确出血点，然后射频治疗。

4 关于难治性鼻出血

难治性鼻出血定义来自文献[2]，即单侧或双侧鼻腔内反复出血，出血灶位于鼻腔后部，且凡士林纱条前后鼻孔填塞2次以上无效，鼻内镜及鼻腔、鼻窦CT检查排除肿瘤，血液学检查排除血液系统疾病。简单地说就是鼻内镜下出血点比较难找的鼻出血病人。

①鼻出血部位难找有以下原因[3]

鼻腔结构复杂，鼻内镜检查视野狭小。如鼻中隔偏曲，嵴突，棘突，下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲肥大等。可采取将成人鼻内镜换成儿童型鼻内镜检查，如还不能找到出血点，可采取鼻中隔偏曲矫正，嵴突或棘突切除，鼻甲骨折后内移或外移，甚至可将鼻甲部分切除。

②常见难治性鼻出血的出血部位

a下鼻道穹窿部，检查时可将下鼻甲根部骨折，将下鼻甲上抬。

b中鼻道后段，可将中鼻甲内移，即能找到。

c中隔顶部嗅裂区，可将中鼻甲外移，即能找到。

d蝶窦前壁，可将上鼻甲外移，即能找到。

③对于那些经过多次或多天前鼻孔或前后鼻孔填塞凡士林纱条的患者，寻找出血点时，可以边抽纱条，边寻找出血点，不要一下子全部抽取纱条。

④碰到难治性鼻出血患者，尽量由高年资、经验丰富的医师来处理。因为经过多次填塞，患者已变得非常紧张，对医生的医疗技术不太相信，所以此时应由高年资经验丰富的医师止血，确保手术成功。

⑤那些找到出血点，因空间狭小，用尽各种方法均不能射频止血的患者，可采用出血点处微填塞，3～4天后取出，止血效果满意。

⑥其他原因引起的鼻出血，如鼻腔、鼻窦血管瘤，乳头状瘤，出血坏死性息肉，恶性肿瘤，血液病等均不在本文讨论之中。

总之，鼻内镜下射频治疗鼻出血，组织损伤小，患者痛苦少，费用低，效果好，且大部分可门诊治疗。

1 黄造北，冯吉宝，实用耳鼻喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：183-186.

2 杨大章，程靖宇，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40（5）：360.

3 徐源，355例鼻衄病因和出血部位分析.临床耳鼻咽喉科杂志,1992,6(1):42-43.

(收稿:2014-01-18 修回：2014-04-08)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.017

1江苏省启东市中医院（226200）

沙志荣，副主任医师.Email：1532594497@qq.com