中鼻甲垂直部长度和鼻窦炎病变程度关系探讨*

韦明壮 罗绮宁 司建荣 黄坤平 曹焕光 宋卫军

大量文献报道鼻腔解剖变异、包括鼻中隔、钩 突及中鼻甲等结构变异和鼻窦炎的关系，而有关中鼻甲垂直部长度的报道少见[1，2]。中鼻甲是鼻腔重要结构，是现代鼻部手术需要保护的结构之一，而临床治疗当中常常遇到中鼻甲病变需要部分切除。本研究主要探讨慢性鼻窦炎患者中鼻甲垂直部长度和鼻腔鼻窦病变的关系，为精细量化切除部分中鼻甲提供依据，报道如下。

资料与方法

1 一般资料

2015年1月～2017年10月间，在我科诊治的慢性鼻窦炎患者168例(332侧)，男106例，211侧（双侧病变105例，单侧1例），女62例，121侧（双侧59例，单侧3例），年龄18～72岁，中位年龄37岁，平均38.009岁，病程1～26年。慢性鼻窦炎诊断必须符合“慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）”标准[3]。均无前期手术史。均行常规鼻窦螺旋CT扫描检查。

2 方法

2.1 CT扫描检查

研究对象全部使用TOSHIBA Activion16层螺旋CT机进行扫描，范围自额窦水平至上齿槽连续扫描。层厚5mm，间隔5mm，摄片条件为骨窗（WW：1500，WL：350），软组织窗（WW：450，WL：40），采用容积数据进行多方面重建处理。

2.2 中鼻甲测量

选取冠状位CT成像显示中鼻甲垂直部最长的层面进行测量，上点起自中鼻甲在颅底的附着点，下点根据病情选定：①鼻腔病变较轻，中鼻甲显示清晰，下致中鼻甲游离缘（见图1）。②当鼻腔病变严重或多发息肉而无法辨认游离缘时，下点取中鼻甲骨性游离缘下 1mm（见图 2）[1，2]，测两点间的直线距离（见图3）；通过CT成像系统自动测距。可连续测量三个相邻层面的中鼻甲长度，取最大值。

2.3 病变程度评分

参照“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）”标准[3]，根据CT成像，分别对前、后组鼻窦炎病变程度进行Lund-mackey评分：鼻窦：0分-无混浊，1分-部分混浊，2分-全混浊；窦口鼻道复合体（OMC）：0分-无堵塞，2分-有堵塞。鼻内镜检查行Lund-Kenedy评分：息肉：0分-无息肉，1分-有息肉仅在中鼻道，2分-息肉超出中鼻道；水肿：0分-无，1分-轻，2分-严重；鼻漏：0分-无，1分-清亮稀薄鼻漏，2分-粘稠、脓性鼻漏[3]。

3统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，对中鼻甲垂直部长度和患者年龄、性别及相关病变评分结果进行统计分析。

结果

1 慢性鼻窦炎患者中鼻甲垂直部长度和性别、年龄的关系

168例（332侧）中甲长度范围 15～38mm，均值为24.9307±3.6877mm，其中大于等于23mm的257侧（77.4%）（表1）；男性患者的中鼻甲长度大于女性（表 2），差异有高度显著性（P<0.01）；行 Pearson（双侧）相关分析，中鼻甲垂直部长度和性别显著相关(r=-0.168，P=0.002，定义组：男=1，女=2）；而中鼻甲长度和年龄（38.009±13.63岁）相关性无统计学意义（r=0.08，P=0.144）。

表1 168例(332侧)慢性鼻窦炎患者中鼻长度分布情况

表2 168例(332侧)慢性鼻窦炎患者中鼻甲垂直部长度和性别关系

2 中鼻甲垂直部长度和窦口鼻道复合体（OMC）堵塞的关系

中鼻甲垂直长度（24.9307±3.6878mm）和OMC堵塞 Lund-mackey评分（1.0422±1.0006）的相关性有统计学意义（r=0.257，P=0.000），说明 OMC 堵塞（因变量）变化有25.7%可用中鼻甲长度（自变量）变化来解释；而且OMC堵塞组的中鼻甲垂直部长度大于无堵塞组（表3），差异有高度显著性（P<0.01）。

表3 168例 (332侧)慢性鼻窦炎患者中鼻甲垂直部长度和OMC堵塞情况

3 中鼻甲垂直部长度和Lund-mackey CT评分及内镜检查Lund-Kenedy评分的关系

168例(332侧)慢性鼻窦炎患者的中鼻甲垂直部长度均数为24.9307±3.6877mm，前组鼻窦炎Lund-mackey CT评分为 3.8464±1.3319，后组为1.9036±1.0089；经行 Pearson相关（双侧）分析，中鼻甲长度和前组鼻窦炎的相关性（r=0.382，P=0.000）大于后组（r=0.270，P=0.000）均有统计学意义。见两组关系散点图（图4、图5）。鼻内镜检查Lund-Kenedy评分结果为3.3855±1.5377分，和中鼻甲垂直部长度显著相关（r=0.374，P=0.000。）见两组关系散点图（图 6）。

图1 中鼻甲下缘清晰易辨

图2 中甲游离缘难辨

图3 中甲呈弧形（反向偏曲）

图4 中鼻甲长度和前组鼻窦炎散点图

图5 中鼻甲长度和后组鼻窦炎散点图

讨论

有关鼻腔结构的大量研究是通过鼻部CT扫描分析探讨，认同鼻部解剖变异和鼻腔鼻窦疾病的关系，也有人认为鼻部的一些变异和鼻窦炎相关性不大，研究变异更重要的是为了制定手术计划，避免或减少手术并发症[4，8]。现代诊断和手术治疗鼻窦炎过程中，CT检查作用非常大，而且必不可少，因为CT可显示鼻窦黏膜病变、基本的阻塞性病变和内镜不能直接看到的深部结构（如后筛、蝶窦等）[9，10]。

相关中鼻甲结构解剖变异的报道很多[9-10]，而对慢性鼻窦炎的中鼻甲垂直部长度的研究鲜见报道；我们的前期研究初步探讨了慢性鼻窦炎和和中鼻甲垂直部长度的相关性是有显著性意义的，且病变组中鼻甲垂直部长度大于健康对照组[1]。由于中鼻甲是鼻腔内较小的结构部分，位置较隐蔽，尽管有鼻内镜等现代设备的应用，要在鼻腔内测量中鼻甲垂直部的整体长度是比较困难。随着影相技术的发展，如X线计算机体层摄影技术（CT）、锥束CT（Cone Beam Computer Tomography，CBCT） 等应用，在显示确认鼻腔形态结构方面有明显的优势[4，9，10]，使得中鼻甲的准确测量成为可能，本研究通过螺旋CT成像系统对中鼻甲垂直部进行观察和测量，并进一步分析中鼻甲垂直部长度和鼻腔鼻窦病变的关系。

图6 中鼻甲长度和鼻内镜检查Lund-Kenedy评分散点图

本研究结果显示：①大多数（77.4%）鼻窦炎患者中甲垂直部长度大于23mm，男性患者中鼻甲长度（25.3918±3.8966mm）比女性（24.1157±3.1443mm）长；除了性别的个体差异外，是否跟男女患者的生活方式和习惯（比如劳动强度、烟酒嗜好等）有关，值得进一步探讨。②OMC堵塞者的中鼻甲长度（25.8382±4.1129mm）较无堵塞者（23.9434±2.8623 mm）长，而且相关性有统计学意义（r=0.257，P=0.000），是否说明中鼻甲垂直部长度大更易引起窦口鼻道复合体病变，有待更多的前瞻性研究证实。③中鼻甲垂直部长度和前组鼻窦炎的相关性（r=0.382）大于后组（r=0.270），可能是因为垂直部位于鼻腔前部，和前组鼻窦关系更密切，较长的垂直部可能更容易影响前组鼻窦的通气和引流而发病。

CT扫描能较好反映了中鼻甲的成像。但通过CT测量亦有不足之处：①由于部分中鼻甲是呈弧形或不规则形弯曲，而测量的是其颅底附着点到下端游离缘的直线距离，测量结果不能反映所有中鼻甲的真实长度（见图3）；②当鼻腔病变严重或分泌物较多且粘稠时，CT上中鼻甲游离缘难以确认，容易造成测量结果偏差。尽管如此，对于考虑行中鼻甲部分切除的鼻窦炎患者来说，测量其长度还是有一定的临床指导意义的：明确了鼻窦炎患者中鼻甲垂直部的长度，就可决定大概要切除多少中鼻甲游离缘组织；因为前期研究显示正常人的中鼻甲垂直部长度为21mm左右，为“量化切除”部分中鼻甲提供比较具体的参考数据[1，8]。期待更多、更深入的多中心研究共同关注中鼻甲垂直部长度和鼻腔鼻窦病变的关系。