内镜鼻窦手术后继发黏液囊肿的临床分析

王欢 田昊 马有祥

鼻窦黏液囊肿是一种黏膜上皮来源的内含大量黏液的囊肿，通常认为由于窦口堵塞、黏液积存造成。随着积存黏液越来越多囊肿就会逐渐增大，可能造成周围骨质的压迫吸收或重塑[1]。鼻窦手术、外伤或是感染都可能成为黏液囊肿形成的原因[4]。尤其是鼻窦手术后黏膜瘢痕封闭窦口或是黏膜萎陷就容易形成黏液囊肿。而且一旦继发感染会快速增大引起相关并发症，尤其以眼眶周围并发症最多见[2]。既往文献报道鼻窦黏液囊肿最多见的是发生在额窦，然而筛窦内的黏液囊肿也并不罕见[3]。

随着鼻内镜技术的发展，筛窦手术的开展越来越广泛，手术适应证也越发宽松，这无疑会导致术后筛窦囊肿的发生率随之增加。而且由于黏液囊肿可能经过术后很多年才形成，因此很少这方面的报道。本文的目的就是希望证明筛窦黏液囊肿是鼻内镜下筛窦开放手术的远期并发症，并对其临床表现、发生位置、可能的病理机制和处理方法进行进一步阐述。

资料与方法

本研究采用回顾性方法研究了从1998～2013年间因筛窦黏液囊肿在我科接受手术的病人资料，共有13例患者，其中入组的10例患者在囊肿形成的部位均曾经接受过鼻内镜筛窦手术。回顾内容包括患者的一般情况，包括性别、年龄、初次手术的时间和诊断、当时的主要症状、是否侵及眼眶、术中对中鼻甲的处理方式以及术后随访的鼻内镜下检查结果。还包括根据入组病例的高分辨CT检查结果统计囊肿的部位和筛窦底壁以及眶纸板骨质受累的情况。针对囊肿的手术中的情况也进行了回顾，包括手术入路、中鼻甲的处理方式、CT影像导航的使用等。根据术后门诊随访的鼻内镜检查结果分析预后情况。

结果

10例患者中男性7例，女性3例；年龄在27～71岁之间，平均55.9岁。发现筛窦黏液囊肿的时间是在初次手术后的3至15年之间，平均8.7年。初次手术的诊断是慢性鼻窦炎2例，慢性鼻窦炎伴鼻息肉8例（见表1）。初次手术前的CT显示筛窦和上颌窦内有黏膜增厚伴窦内软组织影的有6例，病变同时包含蝶窦的有3例，包含额窦的有3例，全组鼻窦累及的有4例。CT影像可见息肉的有7例。10例患者中术后病理学检测结果显示慢性鼻窦炎3例，嗜酸性粒细胞增多型慢性鼻窦炎2例，慢性鼻窦炎伴感染性息肉5例，未发现肉芽肿性炎症或变应性真菌性鼻窦炎。

10例患者的主诉均为面部疼痛和胀感，其中8例位置集中在眼眶周围，2例在前额部。其他症状包括流粘脓涕6例、同侧鼻塞7例，眼球突出2例，症状持续时间为1～10个月，平均4.8个月。

表1 入组病例的临床数据

鼻内镜检查可见，患侧中鼻甲完整的患者7例，中鼻甲部分或全切除的3例。出现中鼻道粘连的患者有9例，均可见黏液囊肿明显堵塞筛窦和上颌窦自然口。5例患者在中鼻道可见粘脓涕，5例患者可见筛窦腔内有隆起的表面光滑的囊壁组织（见图 1）。

鼻窦轴位和冠状位CT扫描可见5例患者黏液囊肿局限在前组筛窦，1例局限在后组筛窦，4例累及全组筛窦（见图2）。术中所见与CT结果一致。有4例患者CT显示额窦内有软组织影，而他们的囊肿都局限在前组筛窦，同时他们的中鼻甲也在初次手术中被切除。2例患者出现眶纸板骨质破坏同时伴有眼球突出。

图1 白色五星标记显示内镜下筛窦粘液囊肿的表面

图2

10例患者均接受了筛窦修正性手术和黏液囊肿造袋术，其余2例患者因眶壁骨质破坏眼球突出接受了鼻内镜下眶内脓肿引流术。4例患侧额窦受累的患者同时行鼻内镜下额窦开放术。4例患者做了中鼻甲部分切除。2例患者术中使用了CT影像导航，

术后随访了12至72个月，平均31.8个月，所有患者术前症状消失。根据最近一次术后随访结果未发现囊肿复发。

讨论

各组鼻窦内都可能形成黏液囊肿，但目前报道最多的是额窦[3]。通常认为由于是窦口堵塞和黏液积存，随着积存的黏液越来越多囊肿就会逐渐增大，囊肿会造成周围骨质的压迫吸收或重塑。一旦继发感染会快速增大引起相关并发症，尤其以眼眶周围并发症最多见[1，2]。关于黏液囊肿的形成和发展有很多种学说，例如先天性、外伤性、医源性、感染或炎症性等[4]。由于前次手术后的瘢痕封闭了鼻窦口造成引流不畅或黏膜萎陷，会在很多年后形成黏液囊肿。类似的病例在额窦手术后常见[9]。同样，在柯陆手术后可能出现在上颌窦，在经鼻筛窦开放术后也会形成筛窦黏液囊肿[6，7]。随着鼻内镜技术的发展，筛窦手术的开展例数越来越多，然而大多数的研究还是更多的关注术中或术后早期的并发症，例如脑脊液鼻漏或眶壁并发症，而我们的目的是研究术后的一个远期并发症筛窦黏液囊肿。这个并发症以往较少研究关注是由于它往往是术后多年后才出现，而且往往由其他医生发现而并非术者本人。患者主要的临床特点是以面部疼痛、粘脓涕症状多见，也可伴有鼻塞或眼球突出。黏液囊肿的位置可发生在前组筛窦也包含额隐窝区域或后组筛窦。

回顾中发现中鼻道粘连是最多见也是最首要的诱因。曾有报道使用局部注射丝裂霉素C或是中鼻道支架等处理方法阻止中鼻道粘连，但是均未取得令人确信的疗效。目前提倡采用尽量保留正常的筛窦黏膜、避免鼻腔外侧壁黏膜损伤、保持中鼻甲的稳定都可以减少粘连的发生。尤其是术中避免反复骨折移动中鼻甲和尽量保留中鼻甲水平部的外侧附着处是保证中鼻甲的稳定不发生向外侧漂移有效方法。当然，术后短期内的对于筛窦腔的仔细清理也是避免中鼻道粘连的方法之一。

本组中6例患者在前次手术中保留了中鼻甲，而有4例患者部分或全部切除了中鼻甲，说明中鼻甲是否保留与黏液囊肿的形成未呈现出明显的直接因果关系。虽然中鼻甲部分或全部切除可能减少中鼻道粘连的发生，但并不能阻止黏液囊肿的形成。通过4例囊肿累及额窦的病例中可看到，即使部分或全部切除中鼻甲，粘连依然可能在中鼻甲残余的部分与鼻腔外侧壁之间形成，从而堵塞额隐窝。

我们采取的黏液囊肿手术方式是造袋术，彻底引流囊内容物。有些研究认为还应该彻底切除囊壁内侧的黏膜[10]。我们认为无需彻底切除囊壁内层的黏膜，只要尽量保证造袋口足够大而囊腔是可以保留的。国外一些研究结果也是支持这种观点的[7，8，11，13]，但要强调的是应保证长时间的术后随访才能避免囊肿复发。

从理论上来讲，导航技术能够帮助我们降低并发症出现的机率，还可以辅助术者定位一些内镜下不易发现的体积很小的囊肿。除此之外，即使是由于前次手术很多解剖标志都被切除或破坏的情况下，它依然能帮助术者准确定位一些解剖结构[12]。基于这些原因，尤其在修正性手术中CT影像导航技术能给我们带来很大的益处。

综上所述筛窦囊肿是鼻内镜下筛窦手术的远期并发症，中鼻道粘连是其常见诱因。部分或全部切除中鼻甲也不能完全避免黏液囊肿的形成。