重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的鼻腔扩容术*

陈惟虎 胡春玖 汪永干 胡联国 蔡强 计莉 肖惠文

伴有鼻部症状的OSAHS患者，鼻腔扩容术有利于改善患者鼻通气，减小呼吸机治疗时的压力，增加CPAP的依从性[1]。然而，常规鼻腔手术后的鼻腔填塞，在不同程度上影响OSAHS患者夜间睡眠，或进一步降低夜间血氧饱和度，增加了患者围手术期的风险，尤其是重度的OSAHS患者。鼻中隔贯穿缝合的鼻腔扩容术，由于术后无需鼻腔填塞，患者术后的舒适度及安全性均得到提高。我科自2013年9月以来，应用鼻中隔贯穿缝合法对重度OSAHS患者行鼻腔扩容术，取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

收集自2013年9月～2016年3月住院行鼻腔扩容术的重度OSAHS患者60例。入选标准：①术前行标准多导睡眠监测，符合重度OSAHS；②术前行鼻窦冠状CT，提示鼻中隔偏曲伴或不伴肥厚性鼻炎；③患者自觉有鼻阻塞症状；④成年人，年龄18～75岁。除外有慢性鼻鼻窦炎、鼻或鼻咽部肿瘤患者；并除外患有失眠、甲状腺功能低下、肢端肥大症、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、心律失常等患者。60例患者按随机数字表法分为行鼻中隔贯穿缝合的鼻腔扩容术（A组）和鼻腔填塞的鼻腔扩容术（B组）。对所有入组者签署知情同意和手术同意书。

2 方法

2.1 PSG

患者在睡眠监测室行整夜PSG。睡眠分析采用美国睡眠医学学会人工评判标准，观测指标包括患者整夜睡眠的呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间睡眠最低动脉血氧饱和度（SaO2），同时记录体质指数(BMI)、PSG仪采用美国伟康公司Alici5。

2.2 鼻腔扩容术

均在局麻下手术。术前患者双侧鼻腔给予1%地卡因肾上腺素液喷入鼻腔2次，然后用1%地卡因加肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜3次，术中给予1%利多卡因行鼻中隔及鼻甲局部浸润麻醉。①鼻中隔偏曲的处理：采用鼻内镜下鼻中隔成形术或三线减张鼻中隔矫正术，手术要异常张力导致鼻中隔偏曲的曲线，尽可能保留鼻中隔软骨，对明显偏曲的鼻中隔软骨在凹面侧行划痕减张。②下鼻甲的处理：术前观察鼻窦冠位位CT，了解下甲肥大是由于黏膜肥厚还是下鼻甲骨质内移高拱引起。若是单纯黏膜肥厚者行低温等离子打孔消融术；后者将两侧的下鼻甲骨向鼻腔外侧壁骨折外移，扩大鼻腔通气容积。③中鼻甲处理：中鼻甲有反向偏曲或中鼻甲外侧移位而致中鼻道狭窄的行中鼻甲内移固定术，CT提示有泡状中鼻甲的行中鼻甲外侧板切除的中鼻甲成形术。B组患者术后双侧鼻腔给予膨胀海绵填塞，术后第二天取出。

2.3 鼻中隔贯穿缝合[2，3]

所有A组患者鼻腔扩容术后，均行鼻中隔贯穿缝合，具体操作：选用（Vicryl 4-0）可吸收角针缝线，先在缝线的末端打结，从一侧中鼻甲前段的鼻中隔黏膜瓣垂直进针穿过鼻中隔至对侧鼻腔，再从对侧鼻腔穿回至原侧鼻腔，连续从后向前贯穿缝合，鼻中隔黏膜切口也是贯穿缝合封闭切口。最后在一侧近鼻前庭处打结缝合固定。如伴中鼻甲成形术，只是缝合开始时，针从一侧中鼻道穿透中鼻甲，继而穿透鼻中隔，再穿透对侧中鼻甲，再反之即可。这样，A组患者术后，双侧鼻腔可不予缝合填塞。对于行中鼻甲外侧半切除的，双侧中鼻道各给予一块明胶海绵贴敷。

3 术后评估

手术后第一天记录前夜患者睡眠状况、呼吸困难、鼻内疼痛、头痛、吞咽障碍。患者主观疼痛及不适感以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评分，0分为不难受，10分为极为不适难以忍受（例如：因手术及填塞而影响睡眠，0为无影响，10为严重影响至不能入睡）。术后一周内，记录各组鼻腔出血、严重并发症发生的病例数。

4 统计学分析

使用SPSS 16.0软件。两组之间计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料的各个指标的均数使用独立样本t检验进行均数之间的比较，当P<0.05有统计学意义。

结果

符合入选标准60例患者。其中A组男26例，女4例；B组中男23例，女7例；两组间年龄及性别差异无统计学意义。两组间AHI指数及夜间最低血氧饱和度差异也无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况对照

术后第一天记录的各个指标中，两组间比较差异有统计学意义。见表2。其中B组中有1例患者夜间觉烦躁不安，呼吸困难严重。给予口咽通气管植入后好转。术后一周内A组中有1例发生鼻出血。B组中有4例发生鼻出血，其中1例为手术日夜间，给予左侧鼻腔添加1块膨胀海绵后出血止。3例为抽出鼻腔填塞物时发生，均给予单侧鼻腔重新填塞后止。

讨论

OSAHS患者行鼻腔扩容术术的目的可以通过增加鼻腔有效通气容积和降低患者鼻阻力，进而降低咽腔塌陷压，降低咽腔顺应性，改善患者睡眠状态下上气道通气障碍，可以提高患者夜间睡眠质量，减轻白天嗜睡程度，提高生活质量[1]。但鼻部手术对OSAHS的疗效存在争议，对诊断OSAHS的金标准——多导睡眠监测各项参数的影响存在多样性。尤其是重度OSAHS患者，存在多平面阻塞、肥胖、伴有全身基础病等诸多因素，目前国内外推荐首选治疗方案为无创辅助呼吸治疗，选择手术治疗尤为慎重，然而，因鼻阻力大而至CPAP压力过大，降低了患者的CPAP治疗的依从性，同时因鼻腔结构异常导致鼻阻塞，也显著影响患者鼻通气及睡眠障碍。因此，对重度OSAHS患者选择性的行鼻腔扩容术仍有其必要性。诚然，重度OSAHS患者单纯鼻腔扩容术，其手术方式、采取的麻醉方式等围手术期的管理也值得探讨。

常规鼻腔扩容术术后双侧鼻腔给予各种填塞物填塞，有利于止血和固定鼻腔内组织结构。然因鼻腔填塞能引起患者鼻内胀痛感、头痛；抽出填塞物时的疼痛更加剧烈，心理素质较差的患者甚至造成精神创伤，亦可导致术后鼻腔粘连、中毒休克综合征等并发症[4]。在重度OSAHS患者，由于其应激性较差，这些负面影响会明显，本研究B组中患者夜间头痛、睡眠不佳、呼吸不畅感等均比A组中严重。B组中1例出现呼吸困难而需置入口咽通气管辅助通气。我们自2012年以来，应用鼻中隔贯穿缝合技术行鼻腔扩容术，术后无需鼻腔填塞，消除了因鼻腔填塞而致的种种并发症。患者术后舒适度良好、围手术期安全性高。另外，在未纳入研究的患者中，我们在完成鼻中隔缝合的鼻腔扩容术后的当天夜间就可以给予患者CPAP治疗，纠正患者夜间低氧状况，进一步提高患者术后安全性。

鼻腔手术时的麻醉选择有全麻或局麻，重度OSAHS患者，全身各个系统的功能影响已经很重，难以承受麻醉插管、麻醉用药以及术后的出血、疼痛、分泌物增多等刺激，这些刺激均可以诱发心、肺、呼吸道的意外情况发生。由于重症OSAHS患者呼吸中枢兴奋性下降，术后上呼吸道肌肉张力低下，拔除气管插管后易可致咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止[5-8]。部分医院术后保留气管导管送ICU观察，并辅以机械通气，待次日麻醉药物充分消散，患者充分清醒，再拔除气管导管，保障患者的安全。我们采用局麻下手术，首先给予1%地卡因肾上腺素液喷入鼻腔2次，减轻在用填入棉片收缩鼻腔时患者不适反应，继用1%地卡因加肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜3次，再加以鼻腔内局部浸润麻醉。麻醉效果满意，手术均能顺利完成，所有病例均耐受手术。避免了全麻的高风险性，也减轻患者负担，更保障了患者围手术期的安全。