低温等离子消融术在儿童鼾症手术中的应用

杨飞陈发胜周意

低温等离子消融术在儿童鼾症手术中的应用

杨飞1陈发胜1周意1

目的评价低温等离子消融术治疗小儿鼾症的疗效。方法 多导睡眠呼吸监测确诊的82例患儿，在全麻下采用Arthrocare等离子刀系统行扁桃体摘除术，在70度鼻内镜辅助下行腺样体射频消融术。所有患儿均随访6月，总结术后并发症及其临床疗效。结果82例患儿中，1例患者术后第2天发生出血，1例患者术后第6天继发出血，其余患者无任何手术并发症。随访结果显示，82例患儿临床症状均得到改善。结论等离子消融手术时间明显缩短，术中出血量减少，是治疗儿童鼾症的有效方法。

低温等离子消融术；小儿鼾症；扁桃体；腺样体；疗效

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）可发生在新生儿到青少年的任何年龄段，最多见于学龄前儿童，男女发病率相等，约2%[1]。扁桃体、腺样体肥大不仅可导致邻近器官病变如分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎和上呼吸道感染的反复发作，而且由于患儿长期慢性缺氧，可影响面部发育产生“腺样体面容”及其智力低下等。因此OSAHS越来越受到儿童家长和耳鼻咽喉科医师的重视。我科于2013年9月～2014年3月采用Arthrocare（杰西公司）等离子刀手术系统行扁桃体摘除术和70度内镜辅助下行腺样体射频消融术，治疗82例儿童鼾症患儿，疗效显著，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

患儿82例，男52例，女30例，年龄3～13岁。主要症状:夜间睡眠时打鼾伴呼吸暂停，张口呼吸，喘息，部分患儿出现夜惊、夜啼、多汗、遗尿及睡眠不稳、频繁体动、频繁觉醒、睡姿异常等症状，病程长者身材矮小、体重偏轻、食欲不振、身体素质差、容易感冒等。年龄大于5岁且能配合者术前行电子鼻咽镜检查诊断腺样体肥大44例，其余患儿行鼻咽CT检查示腺样体肥大30例,无腺样体肥大者9例。50例诊断为慢性扁桃体炎，32例诊断为扁桃体肥大。82例患儿经多导睡眠呼吸监测证实为OSAHS。按2007年中华医学会耳鼻咽喉科学分会乌鲁木齐标准[2]：呼吸暂停低通气指数（AHI）5～10次为轻度OSAHS,10～20次为中度，＞20次为重度；最低氧饱和度(SaO2)85%～91%为轻度低氧血症，75%～84%为中度，＜75%为重度。本组结果：AHI在6.1～29.5之间，平均14.2，最低血氧饱和度在86%～74%之间，平均83.5%。

2 手术方法

全部患儿经口插管全身麻醉，麻醉导管胶布固定，垫肩，常规消毒铺巾，托盘放置于患儿胸廓之上，开口器暴露咽腔后将患儿头部后仰并固定开口器挂钩于托盘前缘，充分暴露一侧扁桃体。使用MC401型70刀头，能量调至8，用扁桃体抓钳向内牵拉扁桃体，找准扁桃体被膜，从上极开始切割，将上极分离出后再紧贴扁桃体被膜向下分离，术中注意保护扁桃体前后弓，手术中始终使用刀头斜面对扁桃体消融，手术应始终紧贴扁桃体被膜进行，勿伤及扁桃体被膜下咽缩肌，否则会导致较大出血。术中如有出血使用等离子刀电凝止血，在扁桃体包膜外完整切除扁桃体。检查扁桃体窝无出血后重新上开口器行对侧扁桃体切割。扁桃体处理完后用细导尿管从一侧鼻腔穿入，至口腔拉出，向上提起软腭并固定导尿管，以便暴露鼻咽部，可用止血钳将等离子刀头前段扭弯角度以便内镜下经口行腺样体消融，注意向前消融至鼻中隔后缘，两侧不可伤及咽鼓管圆枕，同时避免向后消融过深损伤椎前筋膜至术后颈部疼痛甚至椎前感染、颈部僵直。待患儿完全清醒后拔管。术后禁食水，平卧6h，中流量吸氧+心电监护。手术6h后进冷流质饮食，3～7d进食流质，7～14d后进食软食，14d后正常饮食。术后常规静脉滴注抗生素和糖皮质激素，使用中成药龙掌口含液漱口，有明显疼痛者使用对乙酰氨基酚栓剂塞肛。术后3～5d常规出院。

结果

82例患儿术后一般情况良好，鼾声当晚消失或明显减轻，夜间睡眠均好。所有病例扁桃体窝伪膜在10d左右基本脱落完。1例患者术后第2天发生出血，检查出血点位于扁桃体上极隐窝内，经咽腔2%地卡因喷雾麻醉后用双极电凝止血，1例患者术后第6天继发出血，检查为扁桃体下极伪膜脱落后小动脉出血，行全麻插管下双极电凝止血，预后佳。术后6个月行PSG监测，AHI由术前6.1～29.5下降至0.8～1.9，平均下降11.52；最低氧饱和度由术前86%～74%，提升到95%～91%，平均升高11.21%。82例患儿临床症状均改善。

讨论

儿童原发性打鼾的发生率为12%左右，而OSAHS的发生率在1%～3%之间[3]。

儿童鼾症可导致邻近器官病变，严重影响儿童颌面部发育甚至儿童正常生长发育。首先，鼾症患儿多呼吸不畅并张口呼吸，而用口呼吸时，冷空气直冲口咽部，容易引起呼吸道感染，扁桃体容易肥大，下颌下垂，舌后退，继而形成恶性循环并致打鼾加重。长期如此，患儿口腔-咽腔肌肉失去了动态平衡，出现上颌的宽度不足，腭穹隆高，上前牙拥挤或前突等牙颌畸形。严重则对智力和发育有影响，打鼾频率高，可使动脉血氧饱和度降低，长期血流动力学变化可能引起患儿的发育异常，特别是智力发育。鼾症主要表现为白天嗜睡而夜间睡眠质量差，并以响亮的鼾声和频繁的憋醒为特征，这样易致患儿注意力不集中，记忆力下降，学生成绩下降，易疲劳、性情冷漠、焦虑等。近年来国外研究表明，OSAHS是影响儿童健康的重要原因，它可以影响儿童生长发育障碍、神经认知功能和行为的异常和心肺功能严重者可以导致死亡。而早期诊断和治疗对于预防这些损害非常重要[4]。相关报道显示，生长发育停滞的OSAHS儿童在扁桃体腺样体切除后，其生长发育状况可以得到改善[5]。

低温等离子射频消融系统的工作原理是该系统发出双极射频电流，以生理盐水作为递质形成等离子场，打断细胞间的连接，在温度60℃左右的状态下形成汽化，达到组织消融的目的[6]。由于工作温度低，使组织等离子汽化而不是高温凝固坏死，因此手术创伤减少。手术所用的70刀头可连接生理盐水，术中不断地冲洗，更进一步减少了周围组织的热损伤，使术后患者的疼痛大为减轻。

我科患儿术后使用龙掌口含液漱口，龙掌口含液成分为飞龙掌血根皮，飞龙掌血叶，地骨皮，升麻，辅料为薄荷脑，玫瑰香精，椰子香精等，与同类漱口液相比，具有口感好特点，适用于儿童漱口。飞龙掌血叶，飞龙掌血根皮有散瘀止血，消肿解毒功效，能减少术后伤口渗血；升麻有清热解毒功效，能缓解术后疼痛，减少术后因咽腔伪膜形成引起的口臭；地骨皮有轻度退热作用，能缓解儿童鼾症术后低热，且对凝血功能无影响[7]。

总结等离子刀手术优点:①手术过程迅速，通常切除一侧扁桃体只需3~5分钟，切除腺样体需要5分钟左右；②术中出血较少，通常10ml左右。术者操作从容、精准，可以彻底切除扁桃体和腺样体，同时减少对周围组织的损伤；③术后咽痛较轻，多数患儿家长反映患儿术后第1天即可正常进食；④术后配合使用中成药龙掌口含液漱口，对口咽部致病菌有明显抑制作用，能有效减少患者术后口臭，且有显著的凝血和镇痛作用[8]。但等离子切除术也有缺点:①术后白膜脱落时间较传统手术长，伪膜较厚，咽异物感持续时间长；②等离子刀电凝功能止血效果较传统电刀及双极电凝差，术中如损伤咽缩肌术后出血风险加大。由于等离子手术术中出血是用刀头凝血，如凝血深度不够，伪膜脱落后血管断端未闭合，可引起再出血。需要注意的是：①手术中上开口器的技术必须熟练掌握，以充分压迫舌根，充分暴露扁桃体腭舌弓为宜，但不宜将腭舌弓牵引太紧，否则术中不利于扁桃体外侧被膜与腭舌弓的分离。②我院麻醉科使用的气管导管为带固定弧度的异型管，此气管导管具有抗挤压，位置不易滑动的特点，可经受压舌板的挤压而保持患者气道压及其气囊位置稳定的特点，术中将其胶布固定于下唇正中即可。总之，对小儿鼾症的手术治疗采用等离子切除术是现代微创外科发展的需求，低温等离子刀手术安全性好，操作简单，不易伤及重要组织结构，避免严重并发症出现，值得临床推广应用。

1 蔡晓红，章航湖.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床筛查.浙江临床医学杂志，2006,8（4）：435-436.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83-84.

3 James B.Snow Jr,P.Ashley Wackym.Ballenger's O－torhinolaryngology Head and Neck Surgery[M].李大庆，译.北京：人民卫生出版社，2009：66-69.

4 Ahlqvist-Rastad J,Hultcrantz E,Melander H,Svanholm H. Body growth in relation to tonsillar enlargement and tonsillectomy.Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1992，24:55-61.

5 Temple RH,Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy [J].Pediatr Otorhinolaryngol,2006,61：195-198.

6 Belloso A,chidambaram A.Coblation tonsil-lectomy versus dissection tonsillectomy：postoperativehemorrhage[J].Laryngoscope,2003,113:2010-2013.

7 胡艾燕，谢军，姚佳，等.龙掌口含液治疗复发性口疮100例疗效观察[J].贵阳中医学院学报，2002,24（4）：26-27.

(收稿:2014-04-16 修回：2014-05-13)

Application of plasma radiofrequency ablation at low temperature in children with snoring condition

YANG Fei,CHEN Fasheng,ZHOU Yi
Department of Otorhinolaryngology,the Central Hospital of Enshi Tujia-Miao
Nationality Autonomous District,Hubei,445000,China

ObjectiveTo sum up our clinical experience with the use of plasma radiofrequency ablation at low temperature for the treatment of children patients with snoring condition.MethodsIncluded in this report were 82 children cases with snoring condition diagnosed on the basis of PSG monitoring.All these cases were operated on under general anesthesia to remove tonsils and/ or adenoid by hypothermia plasma ablation procedures with the use of Arthrocare radiofrequency operation system.Then,all the cases were followed up for more than 6 months to sum up post-operative complications occurred and clinical therapeutic effect observed among them.ResultsAmong these 82 children cases,one was seen with primary post-operative bleeding on the following day after the operation and another one complicated with secondary post-operative bleeding on the 6th day of the operation,no other serious complications found among the remainder children.As seen during the following period,clinical symptoms were all significantly improved among these 82 children patients.ConclusionsHypothermia plasma ablation can be taken as an effective therapeutic procedure for children with snoring condition,with such advantages as significantly shortened operating time and reduced volume of bleeding during operation.

Hypothermia plasma radiofrequency ablation;Children snoring disease;Tonsils;Adenoids;Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.013

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院耳鼻咽喉头颈外科（445000）通信作者：陈发胜，副主任医师.Email:18907268088@163.com