甲状腺手术喉返神经损伤的神经修复治疗

张祥文应正标彭倩华

甲状腺手术喉返神经损伤的神经修复治疗

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目的探讨甲状腺手术所致喉返神经损伤的神经修复治疗。方法选取2008年10月～2013年4月收治的甲状腺术

甲状腺手术；喉返神经；神经修复

喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症，由其引起的单侧声带麻痹会造成患者不同程度的声音嘶哑、误吸和呛咳等症状，严重影响患者生活质量[1]。从理论上讲，重建喉肌的神经再支配，恢复声带的运动功能是治疗喉返神经损伤最理想的方法[2]。我院2008年10月～2013年4月收治甲状腺术后喉返神经损伤患者41例，获得满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

本组患者共41例，其中男16例，女25例；年龄21～78岁，平均35.3岁。病程从损伤即刻至11年不等，中位病程7个月。所有患者均为单侧喉返神经损伤，其中左侧喉返神经24支，右侧喉返神经17支；喉返神经横断性损伤者18例，喉返神经缝扎或瘢痕压迫者23例。原发甲状腺疾病为甲状腺癌27例，结节性甲状腺肿8例，甲状腺功能亢进6例。临床表现为声嘶、言语无力及饮水呛咳。喉镜检查见患侧声带固定于旁中位或中间位，发音时声门闭合后裂隙为2～4mm，环杓关节无明显固定。肌电图检查显示所有患者均为喉返神经神经源性损害，均无恢复喉功能可能。

2 治疗方法

2.1 喉返神经减压术

颈部原切口瘢痕处切开探查，切断环咽肌，在环甲关节后方显露喉返神经后逆行探查，或在甲状腺下极气管食管沟处显露喉返神经顺行追踪至喉返神经损伤处。喉返神经被缝线结扎者，则在手术显微镜下减除缝线；喉返神经被增生瘫痕粘连压迫者，则去除瘫痕解除粘连，松解喉返神经。喉返神经减压术中小心操作，避免二次损伤。

2.2 喉返神经端端吻合术

探查发现喉返神经完全横断但神经无缺损，或者断端形成神经纤维瘤者，切除断端少许神经组织或神经纤维瘤后，在手术显微镜下行无张力吻合。手术中仔细观察神经表面营养血管位置、神经断面、神经束的形状及排列，判明方向避免神经扭转，用8-0无损伤线行端端吻合。

2.3 颈袢主支喉返神经吻合术

如果喉返神经完全横断并且缺损较多，即使游离后也无法行神经吻合者，则行颈袢主支喉返神经吻合术。在颈动脉鞘内找到颈袢主支，在喉内找到喉返神经内收支及外展支，作颈袢主支及喉返神经内收支吻合。无法行上述吻合者，则行颈袢主支与喉返神经吻合，同时切断外展支。

结果

1 本组患者行喉返神经减压术23例，行喉返神经端端吻合术11例，行颈伴主支喉返神经吻合术7例。全部患者术后获得随访，随访时间均在半年以上。

2 喉内镜观察

喉返神经减压组17例、喉返神经端端吻合组6例及颈袢主支喉返神经吻合组2例，于术后半年内麻痹声带恢复内收及外展运动；吸气时外展幅度基本对称；发音时声带内收于正中位，双侧声带长度及体积对称，声门闭合无裂隙。喉返神经减压组6例患者的麻痹声带未恢复外展运动，但声带内移，发音时处于正中位，声带长度及体积与健侧基本对称，声门闭合无裂隙。喉返神经端端吻合组5例及颈伴主支喉返神经吻合组5例患者的麻痹声带未恢复内收及外展运动，但声带明显内移，声带弧形消失，发音时声门闭合无裂隙。

3 频闪喉镜检查

术前所有患者的麻痹声带振动均不对称；30例患者术前麻痹声带无黏膜波，6例有细小不对称黏膜波，5例黏膜波大于健侧。喉返神经减压组患者声带黏膜波及声带振动恢复了对称性。喉返神经端端吻合组及颈袢主支喉返神经神经吻合组患者声带黏膜波、声带振动基本对称。

4 声音评估

术后半年各手术方法均能恢复或改善发音。喉返神经减压组患者声音均恢复正常。喉返神经端端吻合组8例、颈襻主支喉返神经神经吻合组4例患者声音恢复正常；喉返神经端端吻合组3例、颈袢主支喉返神经神经吻合组3例患者声嘶明显改善。

讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术常见的并发症，传统观念认为单侧喉返神经损伤应先行保守治疗，因为暂时性损伤不但可以获得一定程度的亚临床神经支配，也可通过对侧的喉返神经的代偿作用使声带功能得到一定程度的代偿性恢复[3]。但这类患者喉返神经损伤往往较重，喉肌无法获得有效的再神经支配，嗓音少有恢复正常，声带更难恢复正常运动，许多患者将失去神经修复恢复声带生理性内收、外展功能的最佳时机。因此，对于经喉肌电图检查判断无望恢复喉功能的患者，宜尽早施行手术治疗[4]。

单侧声带麻痹神经修复治疗的目的是选择性地使麻痹的声带内收肌获得再神经，恢复喉的生理性发音功能[5]，目前手术方法主要有：喉返神经减压术、喉返神经端端吻合术、颈袢神经肌蒂埋植术、颈袢分支神经吻合术、颈袢主支神经吻合术及神经植入术等。

喉返神经减压术使被缝扎或粘连压迫的喉返神经松解，不破坏喉返神经的完整性，因此手术效果最好。如果术中发现神经被缝线结扎、粘连压迫，不仅应去除缝扎线，还应在手术显微镜下去除瘢痕结缔组织，将喉返神经与残留的甲状腺完全分离松解，保留神经外膜，可在神经损伤处加静脉管壁或筋膜包绕，以免引起进一步粘连[6]。理论上，喉返神经端端吻合术后，由于内收、外展神经纤维错向再生，可使声带静止不动或出现矛盾运动。喉返神经端端吻合组与喉返神经减压组相比，虽未见声带恢复运动功能，也未见声带矛盾运动，但声音能恢复正常。笔者认为这是由于喉返神经内收纤维成分多，内收肌力量强，故声带往往内移，声带肌恢复了一定的张力和肌体积，从而恢复了声带振动的对称性，恢复了正常的嗓音。因此，喉返神经端端吻合术仍是一种较为有效的方法[7]。喉返神经修复手术后，虽然仍有部分患者的声带活动不能恢复，但神经再生后可防止声带的萎缩，可明显改善患者的发音功能。

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，甲状腺外科医师应不断提高专业水平，尽量减少喉返神经损伤的发生；一旦发生喉返神经损伤，应进行积极的外科手术治疗。喉返神经被缝线结扎，或者被增生瘫痕粘连压迫者，应行喉返神经减压术；喉返神经横断者行喉返神经端端吻合术或者颈袢主支喉返神经吻合术。

1 Snyder SK,Sigmond BR,Lairmore TC,et al.The longterm impact of routine intraoperative nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery[J].Surgery,2013, 154(4):704-713.

2 Sar S,Erbil Y,Sümer A,Agcaoglu O,et al.Evaluation of recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery[J]. Int J Surg,2010,8(6):474-478.

3 KiviniemiH,VornanenT,MkelJ.Preventionof complicationsofthyroidandparathyroidsurgery[J]. Duodecim,2010,126(3):269-275.

4 Zakaria HM,Al Awad NA,Al Kreedes AS,et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J]. Oman Med J,2011,26(1):34-38.

5 李孟，郑宏良.甲状腺手术单侧喉返神经损伤手术探查与修复[J].中国实用外科杂志，2012，32(5):354-367.

6 陈世彩，郑宏良，周水淼，等.喉返神经损伤早中期神经减压和神经吻合的对照研究[J].中华创伤杂志，2005,21（3）：178-182.

7 Jonas J.Signal evaluation of continuous vagal nerve stimulation for recurrent laryngeal nerve protection in thyroid surgery[J].Zentralbl Chir,2010,135(3):262-266.

(收稿:2013-11-16 修回：2014-08-15)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.019

1浙江省温岭市第一人民医院耳鼻咽喉科（317500）

张祥文，主治医师.Email:zhangxiangwen008@sina.com

后喉返神经损伤患者41例，行喉返神经减压术23例，行喉返神经端端吻合术11例，行颈袢主支喉返神经吻合术7例。结果

喉返神经减压组17例、喉返神经端端吻合组6例及颈袢主支喉返神经吻合组2例，于术后半年内麻痹声带恢复内收及外展运动；吸气时外展幅度基本对称；发音时声带内收于正中位，双侧声带长度及体积对称，声门闭合无裂隙。喉返神经减压组患者声带黏膜波及声带振动恢复了对称性。喉返神经端端吻合组及颈袢主支喉返神经吻合组患者声带黏膜波、声带振动基本对称。喉返神经减压组患者声音均恢复正常。喉返神经端端吻合组8例、颈袢主支喉返神经神经吻合组4患者声音恢复正常；喉返神经端端吻合组3例、颈袢主支喉返神经吻合组3患者声嘶明显改善。结论神经修复治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤疗效确切，以神经减压术效果最佳。