急性缺血性脑卒中患者肌钙蛋白升高的相关因素分析

赖卫平 浙江省遂昌县人民医院 遂昌 323300

研究表明，急性缺血性脑卒中患者的肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平升高[1-3]。这些研究由于设计不同、cTnT 的检测方法和升高判定的分界点不同而具有高度异质性[3]，因此相互之间难以比较，并且由于样本数量较小，大部分研究缺乏多变量调整，关于cTnT 升高的相关因素报道也不一致，主要包括年龄、病情严重程度、肾功能不全、冠心病、房颤、充血性心衰和岛叶皮质受累等[4-6]。因此，为了进一步明确急性缺血性脑卒中患者的血cTnT 水平特点，本研究回顾性分析了该病患者cTnT 升高的发生率及相关因素，为及时诊治伴有心肌损伤的脑卒中患者提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008 年1 月—2012 年9 月我院收治急性缺血性脑卒中患者825 例，排除病程超过72h和无cTnT 检测结果者，最终660（80.0%）例纳入研究，其中男364 例，女296 例，平均年龄（68.7±15.8）岁，平均病程（14.5±7.4）h；美国国立卫生研究院卒中量 表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分为（6.5±3.9）分，平均病灶直径（18.9±6.4）mm。研究经本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 记录纳入研究者的临床资料包括年龄、性别、病程和合并症，后者包括高血压病、高胆固醇血症、糖尿病、既往卒中、冠心病、充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病、房颤和肾功能不全等。合并症的诊断主要依据病史和入院后的相关检查结果。神经功能缺损程度采用NIHSS 评分评价[7]，病因分类根据急性卒中治疗Org10172 试验（Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatinent，TOAST）分型。岛叶受累根据CT 或磁共振成像判断。病灶大小以脑内责任病灶最大截面积的直径衡量。入院后即刻采血送至检验科采用免疫散射比浊法测量血清cTnT 水平，以0.5ng/mL 为界将患者分为cTnT 升高组和cTnT 正常组进行对照分析。

1.3 统计学方法 使用SPSS16.0 软件进行统计分析。连续变量用均数±标准差（）表示，分类变量用频率和百分比表示。单因素分析中连续变量比较采用t 检验，分类变量比较用χ2检验。将单因素分析中P＜0.1 的变量纳入Logistic 回归进行多因素分析，以确定与cTnT 升高相关的独立危险因素。研究对象的年龄中位数为65 岁，NIHSS 评分中位数为8，因此多因素分析中分别采用65 岁、8 作为二分法的分界点。所有的检验均为双侧检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性缺血性脑卒中患者cTnT 升高发生率 本组660 例中cTnT 水平升高（cTnT 升高组）102 例（15.5%），cTnT 水平正常（cTnT 正常组）558 例（84.5%）。

2.2 两组临床特点比较 cTnT 升高组年龄较大，NIHSS 评分较高，房颤、肾功能不全、冠心病、充血性心衰和岛叶皮质受累更为多见，而高胆固醇血症较少，与cTnT 正常组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。其余变量包括病程、病灶大小等均未见明显差异。

2.3 Logistic 多元回归分析 Logistic 多元回归分析显示，肾功能不全、冠心病、高胆固醇血症、较高的NIHSS 评分和岛叶皮质受累与cTnT 升高独立相关（P＜0.05），见表2。

表1 两组临床特点比较

表2 与cTnT 升高相关的多元回归分析

3 讨论

急性缺血性脑卒中患者肌钙蛋白水平升高是近年颇受关注的现象之一，其发生的危险因素和临床意义仍不完全清楚。本研究结果显示，急性缺血性脑卒中患者cTnT 升高的发生率15.5%，约每7 例患者中有1 例发生cTnT 升高，这与Kerr 等[3]发表的一项荟萃分析结果一致，提示急性缺血性卒中患者发生cTnT 升高的情况较为多见，在临床中应该注意筛查。

本研究结果还显示，岛叶皮质受累、冠心病、肾功能不全、无高胆固醇血症和较高的神经功能缺损严重程度是cTnT 升高的独立危险因素。肾功能不全和cTnT 升高之间的关联与以往的研究一致[4]，可能反映了慢性肾脏病患者处于心血管疾病高危状态。肾功能不全是一个已知的心血管疾病的危险因素，大大增加了心脑血管疾病发病率和死亡率，且约5%肾功能不全患者检测到cTnT，其水平随肾功能下降而增加[8]。

cTnT 升高与冠心病之间的相关性在以前的一些研究中也曾发现[9]。6%～24%的稳定型冠心病患者可以观察到cTnT 水平增加[10]。新近发现，cTnT 升高与非钙化斑块密切相关[10]，鉴于非钙化斑块容易破裂和促进急性冠脉综合征进展的潜在作用，cTnT 增加也许能够提示缺血性脑卒中合并冠心病患者更易发生心肌损伤。

本研究发现高胆固醇血症与cTnT 升高呈负相关，这与先前的研究一致[11]，但是其中的原因并不明确。推测可能与高胆固醇血症患者多接受他汀类药物治疗有关，他汀类药物具有稳定冠状动脉斑块作用。有研究[12]表明，瑞舒伐他汀能够降低介入治疗围术期患者的肌钙蛋白水平，减轻心肌损伤。然而，高胆固醇血症与cTnT 之间的关系以及是否与他汀类药物有关仍然需要专门设计的前瞻性研究进一步证实。

脑卒中患者出现肌钙蛋白升高的原因虽不完全明确，但是比较肯定的一个因素是卒中后交感神经、肾上腺激活[13]，并且病情越严重，这种应激反应越强烈，心肌损伤会越明显。本研究发现，NIHSS 评分是cTnT 升高的独立因素也印证了这一点。另外，本研究发现岛叶受损与cTnT 升高关系密切，这与国内刘小军等[2]的研究结果相似。岛叶通过联系下丘脑控制交感神经和副交感神经调节心脏活动，岛叶损伤导致交感神经和副交感神经系统平衡紊乱从而继发心肌损伤[14]。因此，对于岛叶受损的缺血性脑卒中患者，尤其要注意筛查肌钙蛋白水平以早期发现心肌损伤，及时处理改善预后。

本研究为回顾性研究，具有一定的局限性。首先，研究排除了部分无cTnT 检测结果的患者，可能存在一定的选择偏倚，影响结果的准确性；其次，在日常的常规诊疗工作中可能有少数患者并无精确的卒中定位诊断，因此，部分岛叶受累的患者可能未被确认，从而出现假阴性。

总之，急性缺血性脑卒中患者常伴cTnT 升高，尤其是神经功能缺损程度较重、伴有肾功能不全、冠心病、岛叶受累者，这对于危险分层和诊疗策略的选择均具有重要意义。

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