实时超声引导下腹腔置管引流术在渗出型结核性腹膜炎治疗中的应用价值

张文智 杨高怡 孟 君 李 军 杭州市红十字会医院超声科 杭州 310003

渗出型结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的弥漫性、慢性腹膜炎症，约占结核病的5%，多数结核性腹膜炎继发于体内其它部位的结核病灶[1]。本文对经实时超声引导下腹腔穿刺置管引流术治疗的渗出型结核性腹膜炎患者30 例以及多次腹腔穿刺抽液术治疗的渗出型结核性腹膜炎患者36 例的资料进行对比分析，以探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年8 月—2012 年7 月入住我院结核科，并经腹腔镜手术或腹腔穿刺抽液病理证实的结核性腹膜炎患者66 例，随机分成未置管组36 例，男14 例，女22 例，年龄16～57 岁，平均（33.2±3.1）岁；合并肺结核16 例，其中胸膜结核合并胸腔积液7 例；合并肝结核4 例，颈部淋巴结结核2例，有结核病史17 例。置管组30 例，男12 例，女18例，年龄20～56 岁，平均（31.4±2.2）岁；合并肺结核9例，其中胸膜结核合并胸腔积液4 例；合并肝结核2例，有结核病史16 例。两组性别、年龄、合并疾病等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入组标准 临床疑似结核性腹膜炎的患者，临床除外心源性腹水、肝源性腹水以及癌性腹水，超声估测腹腔积液下腹部液性暗区深度＞5cm 或双侧髂窝液性暗区深度＞3cm，临床除外心源性腹水以及肝源性腹水。

1.3 仪器与操作方法 使用仪器为荷兰PHILIPS 公司生产的IU22 彩色超声诊断仪，使用C5-1 探头，频率3.5～5MHz，置管术前均进行超声检查，局部定位，并与体表标记。患者取平卧位，充分暴露腹部，常规皮肤消毒，铺巾，2%利多卡因逐层麻醉后切开皮肤约2～3cm，采用多功能引流管（日本巴德公司生产，管径8Fr 或10Fr）。多功能引流管在实时超声引导下经皮肤穿破腹壁肌层及腹膜进入腹膜腔，超声可清晰显示穿刺针针尖进入目标区后先拔出针芯回抽，如有积液抽出，为避免针尖被分隔、网膜吸附或贴壁而引起抽液不顺利，可实时调整针尖的位置。再拔出套管，引流管头部卷曲呈猪尾巴状，将引流管蜷曲部置入术前定位目标区，当确定引流通畅后皮下固定引流管并接引流袋。66 例病例均内科规程、足量抗结核药物治疗。

在患者知情同意的情况下，对未置管组进行规程、足量抗结核治疗（2HREZ/6HR），并多次腹腔穿刺抽流（隔日抽液），超声提示腹水最大深度＜2cm 或超声提示不宜定位抽液者，临床症状及体征好转后出院；对置管组液进行规程、足量抗结核治疗（2HREZ/6HR）并腹腔置管引，待病情稳定，每天腹水引流量＜50mL，超声复查腹腔积液明显消失（腹腔肠间隙液性暗区＜1cm）后拔除引流管（平均7 天）。B 超或CT 检查示腹腔积液消失后出院。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0 软件进行统计分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

超声表现治疗前后条状光带增加3 倍以上并且分隔粗大等归为分隔包裹状明显增加；治疗前腹水表现为片状液性暗区，治疗后超声表现为液性暗区内出现光带分隔，不论多少均归为分隔出现。未置管组36 例中表现为分隔状暗区17 例，治疗后分隔包裹状明显增加11 例；片状液性液性暗区19 例，经过3 次以上穿刺抽液后超声表现为分隔状积液（分隔出现）6 例。患者均经过3 次以上的穿刺抽液。其中1 例分隔包裹状明显增加，腹水范围约3.2cm×2.1cm×3.0cm，内见蜂窝状，且因位于肠管及网膜深部无法继续抽液。置管组30 例中表现为分隔状暗区17 例，治疗后分隔包裹状明显增加2 例；表现为片状液性液性暗区13 例，经过置管引流后超声表现为少量分隔状积液（分隔出现）1 例。经适度拔出引流管，调整位置后，超声显示包裹性液性暗区最大范围约1.7cm×0.9cm×1.0cm，引流管内无腹水。其余患者腹水肠间隙深度＜1cm，引流不出腹水。置管组30 例共进行穿刺置管引流术31 次，其中1 例因睡眠过程中不自觉拔出，而行第二次超声引导下腹腔多功能引流管置管术。两组临床指标比较见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

注：与未置管组比较，*P＜0.05

3 讨论

结核病是严重危害人类健康和生命的传染病之一。近年来，耐多药结核菌株的迅速蔓延，使结核病的治疗更加艰难。我国结核病患者数居世界第二，是全球22 个结核病高负担国家之一[2]。2008 年，世界卫生组织（WHO）报告在我国结核病发病人数131 万，结核病发病率为99/10 万，痰涂片阳性肺结核发病率为45/10 万，结核病发病率逐年下降率为1%[3]。结核性腹膜炎的发病率仅次于肺结核和肠结核，近几年有上升的趋势，任何年龄均可发病，但以20～40 岁的强壮年最多见，好发于女性，男女比例约1：1.26[1]。

临床上结核性腹膜炎主要分为渗出型、粘连型及干酪型。粘连型最多，渗出型次之，干酪型最少，也有认为渗出型最多，粘连型次之，这种区别乃与患者就诊的早晚及腹水中成分有关。笔者根据近两年入住本院的结核性腹膜炎的病例统计分析，发现渗出型较粘连型多。如渗出期处理不当或治疗不积极，病程将会继续进展，出现腹腔粘连、包裹导致腹腔内脏器之间、脏器与网膜之间互相粘连、腹腔内腹水被分隔成许多小房，而形成结核性脓肿，甚至干酪样坏死灶，最终进展成腹部包块，其最严重的并发症为粘连性肠梗阻或肠穿孔。许多患者进行了手术治疗，术后症状虽有一定的改善，但手术中的肠壁损伤、以及术后肠瘘及切口感染不愈合，又造成腹腔内再次广泛的粘连[4]。故对早期确诊结核性腹膜炎的患者在渗出期进行积极有效的治疗对病程的好转具有举足轻重的作用。

腹水常规检查90%为渗出液，镜下观察以淋巴细胞为主。腹水涂片找抗酸杆菌的阳性检出率只有4.3～9.2%，培养阳性率2.2%～6.7%[5-6]。但培养需要6周左右的时间，因此不能及时准确地对疑似结核性腹膜炎患者的诊断和治疗起指导作用。因此，寻找一种更好更有效的的治疗方法显得尤为重要。治疗渗出型结核性腹膜炎目前仍以全身抗结核治疗为主，辅助以支持治疗，腹腔局部治疗越来越受到临床的重视。腹腔穿刺抽液是目前对渗出型结核性腹膜炎大量腹水时减低腹腔压力的直接方法，以往临床均应用定期腹腔穿刺抽液来治疗结核性腹膜炎，腹水中渗出物及脓性物易阻塞针孔，使抽液过程中止，腹水不能及时引流，且操作医师耗力耗时又增加患者多次穿刺带来的痛苦和恐惧。

本研究中置管组患者比未置管组患者腹水引流总量略少，这可能与未置管组多次抽腹水后腹腔内压力突然减低而渗出增加，抽液后短期内腹压迅速增高有关。而置管组经置管引流后腹腔内压达到一个自然平衡的状态，初次抽液与之后的引流液颜色明显变浅。笔者认为这可能与腹水中的陈旧性蛋白及时不断的引流体外，以及渗出液的持续稳定增加起到了一定的清洗作用有关，包裹性积液的出现几率，粘连或肠梗阻等并发症也大大减低。住院天数、腹水消退时间、平均退热天数较未置管组明显减少，腹水消退后腹胀症状消失比例也高于未置管组。

实时超声引导下腹腔多功能引流管置管术其优势有：①准确性高；②减少因多次穿刺过程中的局麻药反应以及恐惧心理；③减少感染机会（穿刺点以及腹腔感染）；④多功能引流管头段弯曲内侧有4 个椭圆形小孔，使腹水引流更通畅；⑤能正确处理包裹性积液；⑥避免穿刺过程中腹膜壁层与腹壁筋膜分离而形成导致抽液失败，此情况未置管组中就有2 例因操作过程中穿刺深度明显大于床边超声定位下穿刺深度而未能抽出腹水，而再次进行床边超声引导下抽液，发现穿刺针就在此腔隙中，经操作医生猛扎破腹膜后顺利抽出腹水。多功能引流管通畅后做好多功能引流管与皮肤的缝合固定，并接上引流袋，有效的避免经多功能引流管途径感染腹腔以及避免腹水对周围环境的污染。

实时超声引导下腹腔穿刺多功能引流管置管引流术治疗渗出型结核性腹膜炎具有高效、实时、准确、和并发症少的优点，在临床治疗中应用日益广泛，尤其对于不能进行手术治疗的渗出型结核性腹膜炎患者提高了治愈率，减少了致死性并发症的发生，具有很高的临床应用价值和应用前景。

［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：402-405.

［2］WorldHealth Organization.Gobal tuberculosis Control：WHOReport 2004[R].Ceneva：WHO，2004.

［3］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.Theseventhreport of the Joint National Committee onprevention，detection，evaluation，and treatnent of highblood pressure［J］.JAMA，2003，289（19）：2560-2572.

［4］邓国防，孙丽珍.腹腔置管注药并引流治疗干酪型结核性腹膜炎的疗效观察［J］.临床内科杂志，2010，27（8）：528-530.

［5］乌玉梅，杜新生，安佩芬，等.检测LAMIgG 诊断结核性胸腹腔积液130 例分析［J］.承德医学院学报，2001，18（3）：208.

［6］马志敏，杨静华，杨峥莉，等.结核抗体和TB-DNA 检测对良恶性腹水的鉴别诊断价值［J］.山东医药，2008，48（32）：83-84.