64排螺旋CT血管成像检测溃疡斑块在缺血性脑卒中的应用价值

刘 伟，吕国士，刘占标，王 锋，王德韧

缺血性脑卒中是目前世界上致残率、致死率最高的疾病之一，同时也是一种多危险因素疾病。目前研究证明，动脉粥样硬化斑块形态学方面的某些特征(如斑块溃疡、表面血栓形成、出血等)是引起心脑血管事件重要的危险因素［1-2］。本研究应用64排螺旋CT血管成像(CTA)检测颈动脉溃疡斑块，探讨其在缺血性脑卒中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月—2012年9月在我院住院的缺血性脑卒中286例和健康体检者369例，均行CTA检查。排除因颈动脉闭塞无法清晰显示斑块形态者。缺血性脑卒中临床症状和体征均由前循环系统导致，且符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的诊断标准。男193 例，女93 例;年龄(52．18 ±7．83)岁。健康体检者均排除心脏等其他器官器质性疾病，男261例，女108例;年龄(49．76±6．54)岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 颈动脉CT血管成像检查 所有患者均采用GE Light Speed VCT型64排螺旋CT机扫描。先常规行头颅CT平扫，层厚5 mm，然后采用MEDRAD双筒高压注射器经肘静脉单相团以3．5 ml/s注射速率注入非离子型对比剂碘海醇50～70 ml，选取对侧颈内动脉主干作为监测血管，触发阈值设为120 Hu，手动触发扫描。扫描参数:管电压120 kV，管电流 240 mA，准直 32×0．625 mm，检查野250 mm，矩阵512 ×512，螺距0．969∶1，球管旋转1圈0．4 s，有效层厚0．625 mm，重建间隔 0．625 mm。最后将扫描原始图像传至GE AW4．2工作站。

所有患者图像信息均在GE AW4．2工作站进行分析，在原始横断面图像的基础上，结合各种图像后处理技术方法(VR、MPR、CPR等)。颈动脉狭窄程度参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验组(NASCET)的标准［3］，狭窄率 =(1－A/C)×100%，式中A为动脉狭窄最严重部位的直径，C为远端正常动脉直径，将其分成4度:轻度:狭窄率为10%～29%;中度:狭窄率为30%～69%;重度:狭窄率为70%～99%;闭塞:狭窄率为100%。根据梗死的部位确定罪责动脉，斑块溃疡定义为对比剂突入到斑块内，深度≥2 mm的溃疡典型。典型病例图片见图1、2。

图1 男性，41岁，临床诊断脑梗死。行颈动脉CT血管成像检查和颅脑平扫检查

图2 女性，58岁，临床诊断脑梗死。行颈动脉CT血管成像检查和颅脑平扫检查

1.3 统计学方法 应用SPSS 17．0统计软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α =0．05为检验水准。

2 结果

缺血性脑卒中组的无狭窄率低于健康体检组，中度狭窄率、重度狭窄率明显高于健康体检组，差异有统计学意义(P＜0．01)。两组轻度狭窄率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。缺血性脑卒中组溃疡斑块发生率高于健康体检组，差异有统计学意义(P ＜0．01)，见表1。

表1 两组动脉狭窄程度及溃疡斑块发生情况比较［例(%)］

3 讨论

缺血性脑卒中严重危害人类健康和生存质量，如何对该病进行早期诊断和及时治疗，降低致残率和致死率成为临床关注的焦点和研究热点。

临床对颈动脉粥样硬化的研究较多，早期研究重点是颈动脉狭窄，发现颈动脉粥样斑块所导致的狭窄与同侧卒中发病率呈正相关［4］。Markus和MacKinnon［5］对200例症状性颈动脉狭窄(狭窄程度＞50%)行经颅多普勒超声(TCD)检测，发现血流中微栓子信号阳性率为44．5%。提示血管狭窄程度越严重，微栓子的发生率越高。颈动脉狭窄程度越高，血流速度增快，易造成不稳定性斑块破裂，当狭窄率＞90%或闭塞时，血流速度减慢，斑块受血流冲击破裂的概率降低，但清除微栓子能力也随之降低。这与本研究结果相同。当颈动脉狭窄程度低于轻度时，发生卒中的概率较小，当狭窄程度达到中度以上时，发生卒中的概率明显增加。提示颈动脉狭窄程度越重，发生卒中的概率就越高。

随着临床研究的深入，发现真正因管腔狭窄引起缺血低灌注导致脑梗死只占临床事件发生的一小部分，多数为斑块成分脱落导致的脑栓塞，并提出一个较新的概念“易损斑块”［6-7］。近年来，一些研究者从病理与影像的对照研究中总结出易损斑块主要由以下4种类型构成:①较大脂质核心(占斑块面积的40%以上)和较薄的纤维帽(厚度多 ＜150 μm)。②溃疡斑块:局部纤维帽破裂且被巨噬细胞、淋巴细胞浸润。③斑块表面血栓形成:斑块表面内皮细胞剥脱并有血小板聚集及纤维素沉积。④斑块内出血［8-9］。我们研究发现溃疡斑块与缺血性脑卒中有很好的相关性，分析其原因:随着血流的冲击，溃疡斑块表面或内部成分不断脱落，栓子阻塞远端血管导致梗死;如果进一步发展，溃疡斑块发生破裂，凝血成分暴露于血液中，致使血小板聚集或血栓形成，管腔闭塞或血栓脱落导致远端血管闭塞。Saba和Mallarini［10］认为纤维帽的裂隙可作为脑血管疾病的监测指标，并且与颈动脉狭窄程度呈正相关。

目前颈动脉的影像检查方法主要有颈部血管超声、磁共振动脉成像(MRA)、CTA、数字减影血管造影(DSA)等。DSA是诊断颅内外脑供血动脉狭窄的金标准，但对斑块的结构，尤其斑块成分未能显示，临床一般不作为首选检查。血管超声可初步判断斑块的成分，其主要功能是能检测到血流中的微栓子，但检查时间较长，并且很大程度依赖于操作者的经验。随着CT和MR技术的进展，无创性CTA和MRA已经逐步应用于临床。MRA组织分辨率较高，且为多参数、多方位成像，可较为清晰、准确地显示斑块内的成分(如出血、脂质、钙化)和纤维帽的状态，但扫描时间过长，硬件要求较高，扫描范围较局限(仅限于颈动脉分叉上下2 cm左右)。而CTA分辨率和空间分辨率得到了提高，实现了大范围各项近似同性容积数据的高速连续采集，可以多平面、多角度、多种方法重建图像，对斑块的形态和成分有很好的显示，对溃疡斑块的检测更为准确，其敏感性和特异度分别是94%和99%［11］。

综上所述，溃疡斑块是缺血性脑卒中的重要危险因素，CTA可清晰显示溃疡斑块，并且操作方便、快速，无侵袭性，为缺血性脑卒中的早期诊断、治疗提供重要依据。

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