可塑型钛钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折效果观察

杨荣华，李春青，郑建东，解永林，黎德生

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%［1］，占全身骨折的 2%，约 75%为关节内骨折［2］，20%～45%伴有跟骰关节损伤。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差［3］。但随着科学技术的进步，特别是影像学技术、内固定材料学、生物力学等向临床医学领域的不断渗透，内固定治疗跟骨骨折临床疗效有了进一步提高。2007年8月—2012年3月笔者采用可塑型钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折26例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组26例，男22例，女4例;年龄22～56岁，平均32岁;32足，单足20例，双足6例。致伤原因:高处坠落伤21例，交通事故伤3例，重物砸伤2例。闭合性损伤23例，开放性损伤3例。合并胸腰椎、骨盆、四肢等骨折4例。术前常规行X线片及 CT检查，根据 Sanders分型［4］:SandersⅡ型18例，SandersⅢ型5例，SandersⅣ型3例。除3例开放性骨折行急诊手术治疗外，其余均行择期手术，于伤后4～12 d局部肿胀明显减轻、皮肤出现皱褶后进行手术治疗。

1.2 手术方法 手术均在腰麻或硬膜外麻醉下进行。采用跟骨外侧L形切口，将足跟后下缘与外踝尖连线中点作为转折点，平行于跟腱后缘向近端延伸，止于外踝尖上方4 cm处，平行于足底向远端延伸，止于跟骰关节。紧贴跟骨外侧壁从下向上骨膜下剥离，保护腓骨长短肌腱、腓肠神经。用2枚直径2 mm克氏针钻入距骨向上弯曲以牵开皮瓣，切开分歧韧带，显露跟骨外侧壁及距下关节，探查距下关节面。从跟骨后缘穿入1枚斯氏针，向下、向外纵向撬拨跟骨结节，同时打开跟骨外侧壁，用细克氏针横向撬拨碎裂骨片使跟骨距下关节面恢复平整。观察跟骨距下关节面整复平整后从两侧挤压跟骨以恢复跟骨宽度，于距下关节面下方横行钻入2枚直径2 mm克氏针至对侧临时固定维持距下关节面平整，于跟骨外侧壁距下关节软骨面下方，斜向内上方20～25°向对侧载距突钻一骨孔，拧入直径4 mm的钛质螺丝钉，用细探针探查跟骨距下关节面基本平整，无明显台阶样改变;观察关节面下方是否存在骨质缺损，如有缺损，则取自体髂骨或人工骨进行植骨填塞，在C型臂X线透视机透视下，仔细观察跟骨长度、宽度、Böhler及Gissane角恢复满意后，选择合适的钢板，预弯钢板与跟骨外侧面相贴附，依次固定跟骨前部、丘部、舌形骨块及粗隆部。活动距下关节检查内固定的牢固度，冲洗创面，放置引流后逐层缝合切口，加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规给予抗感染、脱水、改善微循环等治疗，一般不用止血药，以减少手术切口皮缘缺血坏死可能。抬高患肢，疼痛减轻后足趾主被动活动，14～18 d拆线后于床上行功能锻炼。根据术后X线复查情况决定下肢负重时间，一般术后6～8周部分负重，12周完全负重。

2 结果

本组术后均无感染发生，切口除3例发生局部皮肤坏死经换药愈合外，其余均Ⅰ/甲级愈合拆线，术后复查X线片见跟骨宽度、Böhler及Gissane角恢复满意。26例均获得随访，随访时间3～18个月，平均9个月。足踝关节功能按Maryland［5］足部评分标准评定:优17例(65.38%)，良6例(23.08%)，差3例(11.54%)，优良率88.46%。

3 典型病例

男，42岁，因高处坠落伤致左侧跟骨粉碎性骨折。术前跟骨正侧位片显示距下关节面塌陷，关节间隙增大，足弓变平，Böhler及Gissane角变小(图1)。Sanders CT骨折分型为Ⅳ型，在硬膜外麻醉下行切开复位可塑型钛钢板内固定治疗。术后X线跟骨侧位片及轴位片显示距下关节面复位，关节间隙正常，足弓恢复，跟骨宽度恢复正常，Böhler及Gissane角恢复满意，内固定钢板螺丝钉位置良好(图2)。经术后康复治疗及功能锻炼，骨折愈合良好，按Maryland足部评分标准评价为优。

图1 左侧跟骨粉碎性骨折术前X线片(左为正位片，右为侧位片)

图2 左侧跟骨粉碎性骨折术后X线片(左为侧位片，右为轴位片)

4 讨论

4.1 跟骨粉碎性骨折手术治疗的必要性 跟骨粉碎性骨折常累及距下关节，同时因骨质碎裂，易出现足跟部加宽、结节关节角减小、足弓消失、足内外翻等畸形改变，如治疗不当将导致创伤性关节炎，影响足踝关节功能恢复，严重时可致伤残。马元璋［6］认为跟骨骨折的治疗原则是:①尽可能解剖复位，恢复跟骨正常形态和关节面的平整性;②避免固定距下关节，保留距下关节的活动性;③避免石膏固定，尽早活动踝关节及距下关节，进行功能锻炼。跟骨骨小梁的分布特点为跟骨内、后、上部致密，外、前、下部稀疏，载距突部骨质、内侧骨皮质均较厚且致密［7］。根据上述解剖特点，其结节部、载距突及远端较为致密的骨质可为钢板螺钉内固定，提供良好的把持力，固定后借助钢板的力量可重新恢复跟骨力学结构的完整性与稳定性。而跟骨粉碎性骨折常累及关节面，保守治疗极可能导致跟骨高度下降、宽度增加等明显畸形，进而导致严重功能障碍［8-9］。随着影像学技术的进步，特别是CT检查及三维重建的临床应用，使跟骨粉碎性骨折的形态更加直观，分型更加形象，手术复位更加准确［10］。通过手术治疗，可以尽量做到骨折的解剖复位，能较好地恢复跟骨的正常形态和关节面的平整［3］;同时因手术固定跟骨，不影响距下关节的活动;术后可避免或缩短石膏外固定时间，能够早期活动踝关节和距下关节，有效地促进了足踝关节功能的恢复［11］。

4.2 内固定治疗方法的选择 跟骨粉碎性骨折的手术治疗方法包括切开撬拨复位及石膏外固定，切开复位克氏针或斯氏针内固定、普通钢板螺丝钉内固定等。由于跟骨解剖形态不规则，与相邻骨骼存在复杂的关节构成，跟骨粉碎性骨折通过上述手术治疗方法均难以达到满意有效的复位及内固定。而可塑型钛钢板具备良好的生物相容性，多孔多点固定，与跟骨贴附好，应力遮挡小，为整体前、后、上部同时固定，中部固定更坚强，可以达到有效复位及内固定的目的［12］。可塑型钛钢板材料为钛合金，生物相容性好，符合骨的弹性模量，有利于骨折愈合。因其较普通钢板薄，便于塑形，使钢板与跟骨贴附更紧密，其多翼形设计结合螺丝钉可以实现多方向、全方位固定，更好地实现了钢板的支撑作用。术后一般无需石膏外固定，可以早期进行足踝部功能锻炼。

4.3 手术治疗体会 跟骨粉碎性骨折因其骨质碎裂，常累及距下关节，导致关节面塌陷、分离，同时易出现骨折断端错位。跟骨为足弓内外侧纵弓的共同后臂，其骨折可破坏正常足弓的骨韧带结构而导致创伤性平足的发生。对跟骨骨折的治疗，现普遍认为不仅应满意恢复跟骨的解剖学形态以恢复足弓的正常形态，还应恢复关节面的平整以保持距下关节的正常活动，从而通过运动机制保持足弓的正常活动和柔性，并要纠正后足的对位和对线，使肌腱等可正确发挥作用［13］。因此我们的治疗体会是:①为达到关节面的解剖复位，手术过程中应注意将分歧韧带打开，然后从跟骨后缘穿入1枚斯氏针，向下、向外纵向撬拨跟骨结节，同时打开跟骨外侧壁，撬拨碎裂骨片使距下关节面恢复平整，横行用克氏针临时固定后，于跟骨外侧壁距下关节软骨面下方，斜向内上方钻入长度合适的螺丝钉固定关节面及对侧载距突，因载距突一般不易碎裂，而关节面下方骨质一般较硬，二者可以较好地形成合力以维持关节面平整，避免关节面塌陷。②跟骨骨折后，跟骨的长度改变较小，其高度和宽度改变较大。一般需通过手术恢复跟骨正常的解剖学形态，即恢复跟骨的长度，特别是恢复跟骨的宽度和高度［14］。对此，我们一般采用斯氏针从跟骨后缘穿入，向下、向外撬拨恢复跟骨的高度，纠正足弓塌陷畸形;在向外撬拨的同时从两侧挤压跟骨内外侧壁，从而恢复跟骨的宽度。③跟骨骨折后一般出现 Böhler及 Gissane角大小改变，Böhler角大小变化反映了跟骨骨折时跟骨畸形和塌陷的程度，而Gissane角大小变化反应了骨折的严重程度［15］。因此恢复二者的正常角度也就矫正了跟骨骨折畸形，使关节面大致平整，恢复跟骨的基本形态，为此，我们在基本复位满意并初步固定的情况下，在C型臂X线透视机下进行观察，观察上述指标满意后再用合适的可塑型钛钢板进行固定，固定完毕再次观察各项指标满意后方可关闭切口。④为达到坚强内固定的目的，除应用可塑型钛钢板进行固定外，应在骨质缺损处进行植骨以增强骨折部的稳定性和连续性;术中注意保护相邻的软组织，因跟骨外侧面肌肉少，血运差，且手术切口呈“L”形，易造成尖端皮肤坏死，因此手术时不宜广泛剥离软组织，切口尽量直达骨膜，进行骨膜下剥离复位，同时用克氏针钻入相邻骨质折弯后牵开皮瓣，以减少软组织牵拉挫伤，影响血运，以免发生皮肤坏死感染。虽然本组有3例出现切口尖端皮肤坏死，因面积较小，经换药后愈合。⑤术后宜早期进行功能锻炼。术后不用石膏外固定，待肿胀有所消退，切口疼痛消失后即于床上进行循序渐进、无痛性地功能锻炼，以恢复足踝部功能。

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