足弓结构破坏的法医鉴定问题探析

余秀华

足弓是人类所具有的独特结构，可以分散上身重力、增强直立行走稳定性、缓冲震动及保护足底的血管和神经。不同个体足弓形态不尽相同，大致分为正常足、高弓足和扁平足，因而同一损伤发生于不同足弓形态的个体中，造成足弓结构破坏的表现形式也不同。

《人体损伤致残程度分级》（以下简作《分级》）对足弓伤残评定的有关条款，主要以足弓结构部分或完全破坏为定残依据，然而与之配套的指南中，对足弓结构破坏程度的认定方法却未能涵盖不同个体差异的足部残情。故目前对不同足弓形态结构的破坏程度缺乏统一的认定标准，各方分歧较大，从而产生的鉴定结论差异也较大。笔者结合工作实际分析足弓的解剖结构特点及作用，剖析足弓评残认定中的问题并提出相关建议，以期能有益于足弓法医临床鉴定。

一、足弓的解剖结构特点及作用

“足弓”是指跗骨、跖骨及其骨关节借足韧带、足肌、足底长短肌腱等辅助结构连接形成向上拱起的弓形结构，包括内外侧纵弓和横弓。[1]内侧纵弓是由跟骨、距骨、舟骨、第1～3楔骨和第1～3跖骨构成，顶部位于距骨头，弓形较高、较长，弹性大，活动性也较大；外侧纵弓由跟骨、骰骨和第4～5跖骨构成，顶部位于骰骨，弓形较矮、较短；横弓由骰骨、第1～3楔骨和第1～5跖骨构成，连接内外纵弓，形成一个完整的穹窿。足弓形态的维持，除以上骨性结构外，[2]跟舟跖侧韧带、跖腱膜、跖长、短韧带、三角韧带等及胫骨后肌、胫骨前肌、腓骨长、短肌、跟腱等这些辅助结构，亦对维持足弓的稳定起着重要作用，它们相互连接，形成一个稳定强韧的弓形结构，使人体能吸收和分散来自上身传来的重力，从而使人能长距离行走、站立。当上述结构遭受损伤破坏时，均有可能导致足弓形态的改变，严重者会导致足弓塌陷；足弓结构一旦破坏，必然会影响人体的站立及行走。

二、《分级》中关于足弓损伤条款的认定

表 足弓损伤等级认定标准

从《分级》有关条款中可以看出，足弓的伤残等级主要依据足弓结构部分或完全破坏来区分，根据《〈分级〉适用指南》（以下简作《指南》）对“足弓结构破坏”的定义，足弓结构破坏的认定方法有两种：

一是足弓X线测量值异常，具体指内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角和后弓角的度数不在临床医学足弓正常参考值范围内且与健侧存在明显差异，实践中后弓角不大被关注，往往只测量前三个。内侧纵弓角正常参考范围113°～130°，外侧纵弓角正常参考范围130°～150°，前弓角正常参考值为13°，内外侧纵弓角和前弓角中任一角度不在上述正常范围内的，视为相应足弓结构存在破坏；内外侧纵弓角均不在上述正常范围内的，理论上认为横弓结构也必然破坏，则视为足弓结构完全破坏。如健侧内侧纵弓角125°、外侧纵弓角147°、前弓角15°，患侧内侧纵弓角136°、外侧纵弓角150°、前弓角14°，患侧内侧纵弓角较健侧增大，且不在正常范围内，可认定足内侧纵弓结构存在破坏，对照足弓结构部分破坏的伤残条款评定伤残等级。若上述例子中，患侧外侧纵弓角为155°，前弓角为11°，内外侧纵弓角均比健侧增大，且均不在正常范围内，前弓角也不在正常范围内，此时，可认定足内外侧纵弓及横弓结构均存在破坏，对照足弓结构完全破坏的伤残条款评定伤残等级。当然实际鉴定中还需判断是否存在相应的损伤基础，损伤结构愈合改变与足弓测量值反映情况是否一致。只有符合科学逻辑的，才能作出伤残评定。具体各角的测量方法按《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD 0103006-2014）相关规定进行。

二是维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失）。上述两种情况存在一种情况或两者并存，均可认定为足弓结构存在破坏。

三、足弓损伤认定中的问题及其分析

然而按照《指南》的上述操作方法，未能解决实际工作中的如下问题：

一是足弓测量值与健侧存在明显差异，应如何把握？明显差异的范围为5%还是10%？，或差异值要求达到一定数值？

二是若健侧测量值不在正常参考值范围内，如何评定足弓结构的破坏？

三是若无法测量足弓各角度时，又如何评定足弓结构破坏程度？

为了更好地分析上述问题，笔者将分为三种情况进行阐述：

一是正常足，即伤前足弓角度均在正常参考值范围以内。对这些伤者的评残，按照《指南》的上述规定操作处理：拍摄伤者双足半负重侧位X线片，进而测量内、外侧纵弓角和前弓角，测量的角度与正常值比较，不在临床医学足弓正常参考值范围以内，视为足弓相应结构破坏。此时，因健侧测量值在正常范围内，伤侧与健侧两者角度当然会存在差异，鉴于目前没有明确的差异值范围，故有专家认为只要伤健侧两者角度存在差异，且伤侧角度不在正常范围的，即可认定为足弓相应结构存在破坏，可按照破坏程度适用对应条款评定伤残等级。也有的专家认为，[3]内外侧纵弓角伤健侧差异值为10°或以上、前弓角差异值为3°以上方符合明显差异的要求；有的专家认为若要求伤健侧足弓测量角度差异值需10°或以上，要求较为苛刻，提议根据统计学计算方法，一般认为两数据相差0.05具有统计学意义，建议按5%作为衡量伤健侧角度差异。鉴此，笔者偏向最后一种观点。若一足损伤，则伤侧应该与健侧及临床正常参考值对比；若双足损伤，则与正常值相比。

二是高弓足，主要表现为足纵弓异常增高；扁平足，主要表现为足弓塌陷，这两种足弓形态在人群中也占有一定比例，因而实际鉴定工作中也时常出现。笔者认为，这两种足弓形态因健侧足弓的角度不在正常范围内，判定足弓的结构破坏程度就不能以与正常参考值作为对比作为依据，只能与健侧足弓的测量角度进行对比，若内侧纵弓角或外侧纵弓角与健侧存在明显差异的，认定为对应足弓结构破坏，若两者均存在明显差异，认定为足弓结构完全破坏，再适用对应的条款评定伤残等级。

三是对于无法测量足弓角度的情况，此时，可能有两种原因造成。其一，因为足弓各角度的原点无法获取（如原点骨质缺损或部分原点骨折愈合后关节融合、骨质边缘不清），对这种情况，笔者认为可以直接认定足弓结构破坏，至于破坏程度，视哪些足弓的原点无法获取而定，如跟骰骨骨折并跟骰关节面缺损，治疗后X线显示跟骰骨骨质边缘不清、跟骰关节融合，外侧纵弓角的原点无法获取导致无法测量外侧纵弓角的数值，此时建议认定外侧纵弓结构存在破坏，其他内侧纵弓及横弓的认定如此类推；若内外侧纵弓角及前弓角的原点均无法获取，此时建议认定足弓结构完全破坏。其二，因为伤情伴有严重足部皮肤、肌肉、韧带损伤。此种损伤往往会造成足部挛缩畸形进而导致无法拍摄正常的足弓半负重侧位片，导致无法测量足弓角度。同时《指南》中关于足弓评残指引也没有对肌肉或韧带等足弓辅助结构的损伤程度作出明确的规定。笔者建议分两种情况处理：其一，若损伤累及维持内外侧纵弓或横弓弓形结构重要部分的，建议认定为对应足弓结构存在破坏。如弹簧韧带（含跟舟内上、内下韧带）是维持内侧纵弓的重要韧带，有研究认为切除此韧带后产生平足畸形，若损伤引起弹簧韧带损坏断裂，则建议认定为内侧纵弓结构存在破坏。除此之外，还有研究认为，腓骨长肌腱是维持横弓的强大力量，跖长、短韧带是限制外侧纵弓塌陷强有力因素，以上结构的破坏对足弓形态的维持影响较大，建议按上述方法类推认定相应足弓结构破坏，对照有关条款评定伤残情况。其二，若损伤未明确涉及上述维持足弓形态结构起着重要作用的部分，但却在外观上呈萎缩畸形的，此时，建议主要考虑足部形态破坏程度作为评残依据，如足部损伤畸形造成足部1/3形态结构破坏的，建议认定为足弓结构部分破坏，比照足弓结构部分破坏条款评定伤残，一足损伤时，取健侧作对比，双足损伤时，建议参考大部分同性同龄人的足部大小平均值作对比；若损伤后遗留足部整体结构外观改变，此时势必会伴有足部不适及行走不便的临床症状，建议认定足弓结构全部破坏，比照一足足弓结构全部破坏评定伤残。

综上，足弓结构破坏的认定，应科学客观，对于正常足，需同时符合不在临床医学足弓正常参考值范围以内，且与健则存在明显差异，对于高弓足或扁平足，则侧重以与健侧存在明显差异作为衡量足弓破坏的标准，对于无法测量足弓角度的残情，建议参考损伤基础及实际损伤后果综合判断，比照对应的条款予以评定伤残等级。