化脓性子宫内膜炎致死法医学鉴定1例

舒俊杰 宋礼贵 刘凯 雷普平

一、案例资料

（一）案情简述

李某，女，27岁，于2018年10月19日在某市人民医院顺产一男婴后，于25日出现腹痛、阴道流血量较大（500mL）等症状，在该医院进行输血等对症支持治疗好转后于26日出院。出院诊断：产后子宫复旧不良。27日至28日李某出现下肢水肿、阴道持续少量流血等症状，29日诊断为“菌血症、感染性休克”；30日下午18时左右，出现“呼吸困难、四肢水肿、意识障碍”等症状，经抢救无效死亡。

（二）尸体检验

尸表检验，成年女性，尸长169.0cm，发育正常；四肢水肿明显；尸斑呈紫红色；双手肘窝检见注射针眼，其余全身体表未检见损伤出血。

尸体解剖主要检见：子宫内少量血凝块；子宫肌壁增厚，可见子宫内膜大面积坏死、化脓，坏死范围大约10.0cm×3.0cm，化脓区域子宫内膜颜色发黄；双侧胸腔均检见大量血性积液，每侧约500.0ml；腹腔内见淡红色积液，约700.0ml；肺水肿、淤血；其余组织器官未见异常。

（三）病理学诊断

组织病理学检验，子宫内膜位置镜下见大量纤维素及炎性细胞渗出，可见大面积化脓性改变（详见图1）；内膜下浅肌层见灶片状炎性细胞浸润（详见图2），子宫肌层部分肌纤维水肿。病理学诊断结果：化脓性子宫内膜炎；四肢水肿；胸、腹腔积液；肺水肿、淤血；脑水肿。

图1 子宫内膜大量炎性细胞渗出，部分区域脓液形成（HE×200）

图2 内膜下浅肌层见灶片状炎性细胞浸润（HE×100）

（四）鉴定意见

被鉴定人李某的死亡原因，为化脓性子宫内膜炎致感染中毒性休克死亡。

二、讨论

产后子宫内膜炎（PPE）多为产前或产程中发生病原微生物感染，病菌随着分娩过程侵入子宫基部和子宫蜕膜，致使子宫内部发生炎症病变[1]；该病的发生与年龄存在密切关系，大龄女性较多发生[2]。产后子宫内膜炎有较多诱发因素，如多次阴道检查、剖宫产、分娩时间长、不洁性生活等[3]；临床表现多为下腹疼痛、发热、异常阴道出血及阴道分泌物增多等[4]。子宫复旧不全的患者致病微生物及其所产生的毒素随血管侵入机体后，使微血管收缩、微循环灌注量急骤不足，造成组织器官严重受损[5]，严重者可出现感染中毒性休克[6]。

产妇的死因鉴定是国内外法医鉴定工作中的难点，主要原因有四点：一是产褥期妇女为特殊人群，各项生理指标较其他时期有所不同；二是死者自身的其他致死性疾病（如冠心病、血栓栓塞、羊水栓塞等）掺杂，且感染中毒性休克无特异性诊断标准，部分死者无发热、白细胞增高等典型症状；三是部分高腐尸体的组织细胞自溶，影响鉴定结果；四是住院时间较长，医疗行为对鉴定结果存在诸多影响。

本案中，李某产褥期多次较大量阴道流血，临床提示李某的子宫存在产后子宫复旧不全的情况，并且出现失血性休克，就医输血后有所恢复，法医在鉴别诊断中排除了失血性休克所导致的死亡。通过法医病理学组织镜下观察及尸体检验，主要检见严重的化脓性子宫内膜炎的病理学改变，包括肉眼子宫内膜大面积坏死、化脓合并出血，以及镜下子宫内膜大量纤维素及炎性细胞渗出，内膜下浅肌层灶片状炎性细胞浸润。可推知随病情发展，宫内的病菌及其产生的毒素随血液扩散致全身，最终导致感染中毒性休克死亡。结合临床资料、病变过程、法医尸检及毒化检验分析，又排除了死者因机械性损伤、机械性窒息死亡及毒药物中毒致死等情况，最终鉴定死者为化脓性子宫内膜炎致感染中毒性休克死亡。鉴此，在法医工作中需注意结合临床诊疗过程及法医病理共同分析。

本案的鉴定期能为同行提供参考，同时也提示临床医师，注意预防产妇产褥期感染，由于部分产妇产后出现感染的症状轻微和未及时就医，容易导致医生的漏诊误诊，最终使产妇的病情难以控制导致死亡。临床医师应加强对产妇围生期病原微生物感染或子宫内膜炎的早期诊断，切不可掉以轻心，及早发现治疗才能避免严重后果发生。