早发冠心病临床危险因素分析及其与预后的相关性探讨

大连医科大学附属抚顺中心医院心内科(113006) 郑 宏 张丽莉 李艳华

早发冠心病临床危险因素分析及其与预后的相关性探讨

大连医科大学附属抚顺中心医院心内科(113006) 郑 宏 张丽莉 李艳华

目的 探讨早发冠心病患者临床危险因素及其与预后的关系，为早发冠心病的防治及预后提供科学参考依据。方法 入选2004年1月至2008年1月我院接受住院治疗的620例患者，根据性别及年龄分为早发组和对照组，分析两组间一般资料、临床指标的差异，探讨早发冠心病患者的临床危险因素。对两组患者进行为期48个月随访，采用Cox回归模型分析影响两组患者预后的危险因素。结果 早发组和对照组的差异比较显示:吸烟史、冠心病家族史、高血压和高总胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原及血红蛋白水平是早发冠心病发病的临床危险因素，而Cox回归模型分析显示:吸烟史及冠心病家族史、血浆中总胆固醇偏高、血红蛋白水平偏低为早发冠心病预后的危险因素。结论 对于早发冠心病患者，应针对性地对一些高危因素进行干预，加强控烟宣传及合理饮食指导，重视有阳性冠心病家族史人群，对减低早发冠心病发病率及死亡率有一定意义。

早发冠心病 危险因素 预后 相关性

冠心病(coronary heart disease，CHD)，已经成为严重危害人类健康和致死的主要疾病之一。目前冠心病发病有年轻化的趋势，根据NECP-ATPIII规定:早发冠心病是指发病年龄男性≤55岁或女性≤65岁的冠心病患者〔1〕。冠心病的危险因素错综复杂，如年龄、性别、早发冠心病家族史、高血压、糖尿病、肥胖、血脂代谢紊乱、吸烟等〔2〕。关于早发冠心病的危险因素的研究结论国内外不尽相同。由于早发冠心病患者在预后、劳动力丧失、医疗费用等方面的损失均大于晚发冠心病〔3〕，因此降低早发冠心病主要不良心脑血管事件(major adverse cerebral cardiovascular events，MACCE)的发生率具有重要意义。本研究旨在通过对早发冠心病患者临床危险因素的研究及主要危险因素与预后的相关性分析，对早发冠心病的防治及预后提供科学参考依据。

资料与方法

1．资料

收集2005年1月至2010年1月期间在我院接受住院治疗的620例患者，对其一般资料如性别、年龄、病程、饮食习惯，是否吸烟酗酒等情况进行记录。临床指标、血脂、胆固醇、高血压等血液生化指标等资料进行记录。

2．研究方法

(1)早发冠心病患者危险因素研究

入选本研究的620例冠心病患者，根据性别及年龄分为2组，其中早发组为:男性患者年龄≤55岁，或者女性患者年龄≤65岁，共300例。对照组为:男性患者年龄＞55岁，或者女性患者年龄＞65岁，共320例。分析两组间一般情况、病史情况、血液生化检验结果的差异，进而探讨早发冠心病患者的临床危险因素。纳入研究的病例均为美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级的患者，没有合并其他严重基础疾病。

(2)早发冠心病患者临床危险因素与预后相关性研究

对两组冠心病患者进行电话或门诊随访，有专职医生负责，记录其院内和随访期间的MACCE情况，随访满48个月终止。出院后开始随访，终止随访的时间为在院内或随访期间发生MACCE事件，MACCE包括死亡、非致死性心肌梗死或再次血运重建，如果随访对象中途失访，其终止时间为最后一次访问时间，如果随访对象死于与冠心病无关的疾病，其终止随访的时间为死亡时间，如果随访时间满48个月时观察对象仍存活，即终止随访。生存时间以月计算，以开始随访的时间至终止随访的时间进行计算。然后以总死亡为因变量，以临床危险因素为自变量，用Cox回归模型分析影响早发组和对照组出院后预后的危险因素。

(3)相关参数的测量和定义

高血压诊断采用中国高血压防治指南(2010修订版)〔4〕的标准，为连续2次静息状态下收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。糖尿病诊断采用2007年中国2型糖尿病防治指南标准〔5〕，为餐后8 h空腹静脉血糖≥7.1 mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L为糖尿病史。吸烟史〔6〕的定义为每日至少吸一支烟持续1年以上;饮酒史定义为每日至少饮入酒精100 g持续1年以上。尿酸 ＞380 umol/L为升高。血脂异常采用2007年中国成人血脂异常防治指南标准〔7〕:总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L为增高，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L为增高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜1.04 mmol/L为降低，甘油三酯(TG)≥1．7 mmol/L为增高。

3．统计学方法

应用SPSS17．0统计软件包进行统计学处理，α=0.05。正态分布的计量资料以Mean±Sd表示，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料比较用秩和检验，计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验。生存曲线采用Kaplan-Meier法，组间比较采用log-rank检验，采用多因素Cox比例风险回归模型分析临床危险因素与预后相关性。

结 果

1．早发组与对照组一般情况及生化检验指标的比较

数据分析结果显示:早发组的吸烟史、冠心病家族史以及高血压患病率与对照组差异有统计学意义，其中吸烟史率、冠心病家族史率早发组高于对照组，而高血压患病率对照组高于早发组。其余项目差异无统计学意义。生化检验指标分析结果显示:总胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原及血红蛋白水平在早发组与对照组间差异有统计学意义，其中总胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原及血红蛋白水平早发组高于对照组;其余项目差异无统计学意义。见表1、表2。

表1 早发冠心病患者组与对照组一般情况比较

表2 早发冠心病患者组与对照组血液指标检测结果比较(Mean±Sd)

2．早发组与对照组院内及随访期间的MACCE事件

本次研究的300例早发冠心病患者的住院时间为7天～29天，8例(2.66%)死亡，且均为心源性死亡。电话和门诊随访期间，共有291例早发冠心病患者完成随访，随访率为97.00%。33例(11.11%)患者发生总MACCE，22例(7.33%)死亡，11例(3.67%)接受再次血运重建。320例对照组患者的住院时间为10～32天，13例(4.06%)死亡，均为心源性死亡。共307例早发冠心病患者完成随访，随访率为95.94%。29例(9.06%)患者发生总MACCE，19例(5.94%)死亡，13例(4.06%)接受再次血运重建。

3.影响预后的Cox模型多因素分析

以完成随访患者的总死亡情况(死亡=0，截尾=1)为因变量，以15个临床危险因素为自变量，用Cox回归模型分析影响早发组和对照组预后的危险因素。15个因素的赋值情况为:年龄以患者实际年龄为准，性别赋值为1，女性赋值为0，存在高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、冠心病家族史者赋值为1，无此类病史者赋值为0;总胆固醇、甘油三脂、LDL-C、尿酸高于正常赋值为1，正常赋值为0，HDL-C赋值相反，偏低赋值为1，偏高或正常赋值为0;纤维蛋白原＞4g/L赋值为1，≤4g/L赋值为0，总胆红素＞17.1umol/L赋值为1，≤17.1umol/L赋值为0，患者的生存时间为实际生存时间;患者的结局死亡赋值为0，截尾赋值为1。经Cox多因素回归分析可知，吸烟史、冠心病家族史、总胆固醇、血红蛋白以及高血压是影响早发冠心病患者预后的五个因素，见表3。对晚发冠心病的多因素分析结果显示，吸烟史、饮酒史、总胆固醇与高血压四个因素影响预后，其中吸烟史、总胆固醇和高血压为两组的共同因素，见表4。

表3 影响早发冠心病患者预后的多因素Cox回归分析

表4 影响对照组冠心病患者预后的多因素Cox回归分析

讨 论

冠心病为多致病因素交织影响发病的疾病，随着人们生活水平的提高、环境污染的加重，早发冠心病的发病率有上升的趋势。本研究结果显示:吸烟史、冠心病家族史和总胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原、血红蛋白水平早发组高于对照组，这些因素均为早发冠心病发病的危险因素。结果亦显示，高血压水平对照组高于早发组，这可能与高血压发病率随年龄的增加而升高，造成靶器官损害有关。有国内外文献认为，吸烟在40岁以下的冠心病患者中是密切相关危险因素〔8－10〕，本研究结论与上述报道一致，长期吸烟对血管内皮细胞有直接的毒性作用，使血管内皮细胞的结构发生改变，而内皮细胞结构改变会过早启动动脉粥样硬化，进而加速冠心病病程发展〔11〕。男性吸烟率明显高于女性，因此加强吸烟控制，尤其是在年轻男性吸烟人群中进行控烟宣传教育，对于防止早发冠心病的发生具有十分重要的意义。

国外文献报道显示〔12〕:一级亲属的冠心病史(特别是早发冠心病史)不仅会增加冠心病的患病风险，而且能提早患者发病的年龄，国内楚玉荣等〔13〕研究报道基因多态性及差异与早发冠心病密切相关，这与本研究结果相似。有文献报道性别是早发冠心病发病及预后密切相关因素〔14－15〕，但本次研究未体现性别间差异。本次研究结果显示，一半以上的早发冠心病患者有冠心病家族史，提示早发冠心病具有较强的家族遗传背景和家族聚集性，这可能是由于具有相似的遗传基因和共同的环境危险因素所导致的。本资料还显示:高血红蛋白也是PCHD发生MACCE的一个危险因素，国外文献也有类似报道〔16〕。这可能是由于血红蛋白升高导致机体铁贮存增多，而铁的沉积量与动脉粥样硬化程度呈正相关，因此会导致 MACCE的发生〔17〕。高血压可造成血管硬化，弹性降低，冠脉玻璃样变，血栓形成等靶器官损害，与早发发病及预后密切相关。因此，在有阳性冠心病家族史人群中，更有可能冠心病早发，应进行一级干预，早发现早治疗。既往研究提示:血浆中总胆固醇、甘油三酯及纤维蛋白原水平越高，早发冠心病的发病概率越大〔18〕，本研究结果亦证实了上述观点。

虽有报道〔19〕表明早发冠心病患者的总MACCE的发生率及死亡率低于晚发冠心病患者，但本研究结果显示在为期约48个月的随访中，早发组有11.11%的患者发生了MACCE，7.33%的患者死亡，可见早发冠心病有较高死亡率，并且由于早发组都是中青年劳动力，患病后对社会经济的损失程度远比晚发冠心病组大，因此提高早发冠心病患者生存期限，改善其预后显得至关重要。本研究的Cox回归分析证实:吸烟史及冠心病家族史、血浆中总胆固醇偏高、血红蛋白偏低和高血压这五个因素为早发组预后的危险因素。其中吸烟史、总胆固醇和高血压是影响早发组和晚发组的共同因素，而低血红蛋白是早发组预后特定的影响因素。影响对照组预后的危险因素除了以上4个共同因素外，另有饮酒史。目前基本认为适量饮酒与冠心病发病呈负相关，酗酒与冠心病发病呈正相关，多因素分析显示饮酒史是对照组独立危险因素，这可能与增龄导致酒精累计摄入量增加有关，另外，本研究未做酒精摄入量与冠心病发病关系的分层研究，这需要在以后研究中进一步探讨。

综上所述，笔者认为对于早发冠心病患者，既要对多种危险因素进行综合干预，还应针对一些高危因素进行针对性干预。在有阳性冠心病家族史人群中，应加强控烟宣传及合理饮食指导，以实现早发冠心病的一、二级预防，从而降低早发冠心病的发病率，改善其预后。

1．LaBarbera M，Milechman G，Dulbecco F．Premature coronary artery disease in a patient with glycogen storage disease III．J Invasive Cardiol，2010，22(8):156-158．

2．于扬，李建平，霍勇．早发冠心病危险因素和冠状动脉病变特点的研究．中国介入心脏病学杂志，2007，15(5):270-273．

3．刘志远，李纲，李玉东，等．早发冠心病患者冠状动脉病变特点及危险因素的临床研究．中国心血管病研究，2008，6(9):657-659．

4．中国高血压防治指南修订委员会．《中国高血压防治指南(2010年修订版)》．中华心血管病杂志，2011，39(7):579-616．

5．杨文英．重视预防，规范管理——2007年版《中国2型糖尿病防治指南》．中华内分泌代谢杂志，2008，24(2):121-122．

6．王秀英，王绍红，张克峰．老年冠心病再发心脏事件的危险因素分析．心血管康复医学杂志，2000，9(2):22-23．

7．中华心血管病杂志编辑部血脂异常对策专题委员会．中国成人血脂异常防治指南．中华心血管病杂志，2007，35(5):390-409．

8．Angeja BG，Kermgard S，Chen MS，et al．The smokers paradox:insights from the angiographic substudies of the YMI trials．Thromb Thrombolysis，2002，13:133-139．

9．Radak D，Babic S，Peric M，et al．Distribution of risk factors in patients with premature coronary，supra-aortic branches and peripheral atherosclerotic disease．Med Princ Pract，2012，21(3):228-33．

10．李玲，杨天和，李菊，等．男性早发冠心病急性心肌梗死的临床研究．重庆医学，2009，38(18):2339-2341．

11．王继荣，早发冠心病危险因素和冠状动脉的病变特征．中国基层医药，2011，18(17):2347-2348．

12．Kral BG，Becker DM，Vaidya D，et al．Severity of inducible myocardial ischemia predicts incident acute coronary syndromes in asymptomatic individuals with a family history of premature coronary artery disease．J Nucl Cardiol，2012，19(1):28-36．

13．楚玉荣，楚智慧，朱颖钊．ApoE基因多态性与早发冠心病关系的研究．现代生物医学进展，2007，7(2):244-246．

14．黄浙勇，江时森，吕磊．早发冠心病患者危险因素和冠状动脉病变的性别差异．中国慢性病预防与控制，2006，14(6):395-397．

15．孙建琦，章锡林，胡剑平．不同性别早发冠心病患者危险因素及冠脉造影病变特点分析．安徽医学，2011，32(2):213-215．

16．Ishida M，Watanabe H，Iino K，et al．Low mean corpuscular hemoglobin level is a predictor of discontinuation of antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome．Intern Med，2011，50(24):2933-2939．

17．陈君，郭志刚，胡威，等．男性早发冠心病冠状动脉病变特点和危险因素的研究．第三军医大学学报，2009，31(11):1091-1094．

18．Panwar RB，Gupta R，Gupta BK，et al．Atherothrombotic risk factors ＆premature coronary heart disease in India:a case-control study．Indian J Med Res，2011，134:26-32．

19．孙小宇，姚晨，康晓平．支持向量机方法在建立冠心病早期诊断模型中的应用．中国卫生统计，2011，2(28):122-125．

20．罗太阳，刘小慧，康俊萍，等．早发冠心病患者冠脉病变特点及经皮冠脉介入术后预后的分析．中华老年多器官疾病杂志，2010，9(4):360-361．

(责任编辑:郭海强)