我国城市老年人住院服务利用的性别分析及影响因素研究*

刘军安 钱军程 王 齐 胡春平 卢祖洵

我国城市老年人住院服务利用的性别分析及影响因素研究*

刘军安1钱军程2△王 齐1胡春平3卢祖洵1

目的 研究我国城市老年人住院服务利用的性别差异，明确影响因素，为提高我国老年人住院服务利用的性别公平提供政策建议。方法 采取描述性分析、非条件logistic回归分析和性别分析等方法对我国城市老年人的住院服务利用情况进行性别分析。结果 城市男性住院率(13.2%)高于女性(11.6%)(P＜0.05)，住院性别指数为0.97，提示女性住院服务可能存在利用不足的现象;影响男性和女性老年人利用住院服务的因素差别较大，经济因素和保障因素对女性利用住院服务的影响较为突出。结论 我国城市女性老年人在住院服务利用上存在不足现象，尤其是在中、小城市，需要政府给予重视。

性别 老年人 住院服务利用 城市

1．华中科技大学同济医学院公共卫生学院(430030)

2．卫生部统计信息中心

3．华中科技大学同济医学院附属同济医院统计科

△通信作者:钱军程，E-mail:qianjc@moh．gov．cn

在卫生领域，人群健康及服务利用不公平现象可由多种原因造成的，如社会阶层、年龄、地域、经济等因素，而性别分析的引入，为认识和改善卫生服务，特别是为改善女性卫生服务利用提供一个新的思路。国外学者研究显示〔1〕，性别对人群卫生服务利用公平有重要影响作用，与男性相比，女性对医疗服务的可及性不足，尤其是老年女性在卫生服务利用上更是处于不利地位，是造成女性健康水平低下的原因之一，这其中与性别的社会属性有很大关系。目前，我国城市地区已基本进入老龄化社会，整个卫生系统和医疗费用将面临老龄化加剧带来的压力，如何确保在资源有限的条件下，实现老年人医疗服务利用之间的性别公平，是构建和谐社会过程中政府需要关注的政策问题。

资料和方法

1．资料来源

本研究数据资料来源于第四次国家卫生服务调查的家庭健康询问调查资料。该调查由国家卫生部组织，于2008年7月完成。该调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，调查样本涉及全国31个省，共有94个县(市、区)、470个乡镇(街道)、940个村(居委会)，全国共抽取56456户，计177501人，是一个具有全国代表性的样本。本研究从该数据库共提取9695例60岁及以上的城市老年人作为分析对象，以性别分析为视角，探讨我国城市老年人住院服务利用状况及影响因素。

2．研究方法

(1)比较分析:对老年人住院服务利用的性别公平进行比较，分析存在的问题，采取描述性分析(包括频数、率)以及卡方检验方式进行。

(2)性别指数:当R=1时，表示住院服务利用处于性别公平状态，当R＜1时，表示女性利用不足或男性需要不足的状态，当R＞1时，表示女性过度利用或男性利用不足的状态〔2〕。

(3)非条件logistic回归分析:为了识别不同性别老年人住院服务影响因素，采取logistic回归进行分析。以不同性别的老年人患病后，是否住院为因变量，对区域、人口学、社会经济、健康状况、医疗保障、服务方便性因素等研究变量作为自变量引入。在建模时，除了二分类的自变量外，其余变量设置哑变量，并剔除有强烈共线性的自变量，采取逐步回归法，以纳入标准SLE=0．05和排除标准SLS=0．1进行自变量筛选。

(4)调查数据采取EPI data 3.0建立数据库，用SPSS 13.0和Excel 2003软件进行数据分析。

结果与分析

1.老年人住院和未住院情况的性别分析

本次调查城市老年人为9695人，其中，男性为4534人，占46.8%，女性为5651人，占53.2%。分析发现，老年人年住院人数为 1196人，住院率为12.3%，其中男性老年人年住院人数597人，住院率为13.2%;女性住院人数为599人，年住院率11.6%，男性高于女性，差异有统计学意义(χ2=5.438，P＜0.05)。另外，城市老年人年未住院人数为379人，未住院率为24.9%，其中男性未住院人数为187人，未住院率为23.9%;女性未住院人数为210人，未住院率为26.0%，差异无统计学意义(χ2=0.944，P＞0.05)。

表1 社会经济状况对城市老年人住院服务利用的性别分析(n，%)

2.社会经济状况对老年人住院服务利用的性别分析

表1显示，社会经济因素对老年人的住院服务利用存在明显影响。家庭越富裕，不管男性和女性，其住院率越高(P＜0.01)，而且富裕家庭的男性住院率高于女性(P＜0.05);就业状态显示，正常离退休的老年人住院率比在业或失业的要高(P＜0.01)，但男、女之间差异不显著;对医疗保障来说，没有医疗保险的男、女老年人的住院率都较低(P＜0.01)，具有公费医疗男性的住院率要高于女性(P＜0.05);就业状况对男、女老年人住院服务利用均有显著性影响(P＜0.05)，离退休的住院率要高于在业或失业的老年人住院率。另外，经济来源对男、女老年人的住院服务利用均没有显著性影响(P＞0.05)，但经济来源为自己或配偶的男性住院率要高于女性(P＜0.05)。

3．老年人住院服务性别指数分析

通过计算城市老年人住院服务的性别指数(见表2)，发现我国城市老年人的住院服务性别公平指数为0.97，其中，大城市为1.02，中城市为0.95，小城市为0.91，说明大城市住院服务利用性别公平较好，而中、小城市，女性在住院服务利用方面存在不足现象，小城市表现的更为突出。

4.基于性别的老年人住院服务利用的多因素分析

为了进一步识别影响城市男、女老年人的住院服务利用的影响因素，本研究采取logistic回归分析建立多因素模式。表3显示，促进女性利用住院服务的因素有8个，文化程度为小学(OR=1.646)和初中(OR=1.843)、生命质量一般或差(OR=2.776和3.165)、家庭富裕(OR=1.862)、具有居民医保(OR=1.546)的女性倾向于利用住院服务，另外，低保家庭(OR=1.637)和居住地到医疗点距离2～3公里(OR=2.141)也是促进因素，而患慢性病(OR=0.109)不是促进女性住院的因素。对男性而言(见表3)，生命质量一般或差(OR=2.874和4.193)和具有居民医保(OR=2.038)是促进因素，具有大专学历(OR=0.451)和患有慢性病(OR=0.183)的男性倾向不利用住院服务。

表2 城市老年人住院服务利用的性别指数

表3 不同性别的城市老年住院服务利用影响因素的logistic回归模型

讨论与建议

1．我国城市女性老年人住院服务利用存在一定的不足，特别是小城市老年女性住院服务利用不足现象较为突出。

据高军等学者研究显示〔3〕，从1993－2003年十年期间，我国城市老年女性的住院率一直低于男性(P＜0.001)，到2008年，这种情况还在延续，本次研究分析显示，与城市老年男性相比，老年女性的住院服务利用还是较低。从性别的社会属性来看，女性与男性的社会经济地位相比，还是处于比较弱势的地位。女性在就业、收入以及家庭经济支配权等方面是不如男性的，虽然女性的卫生服务需要高于男性，但由于城市医疗价格较高、女性支付能力不足等，致使女性利用住院服务能力偏低。目前我国城市平均住院费用已经高达5000元以上〔4〕，而大医院老年人平均住院费高达9000元以上〔5〕，由于女性就业机会低于男性，失业可能也大于男性，相对于男性来说，更缺乏需要有雇主参与的医疗保险制度〔6〕，而且老年女性收入水平低于男性，如果没有医保的支持将会产生较大的家庭负担。调查发现，小城市的老年女性住院利用不足表现的更为明显，这可能与小城市老年女性整体社会经济地位较低，并且缺乏有效的医疗保障制度有关。

2．健康状况、经济基础、医疗保障是影响老年人医疗服务利用的重要因素，相对于老年男性来说，社会经济因素对女性利用住院服务的影响更为突出。

研究显示，影响老年人利用医疗服务的因素主要包括病情因素、经济因素和保障因素。实践表明，在医疗价格偏高的城市，如果没有健全保障制度，只有家庭经济和个人经济较好的情况下，城市老年人才会得到必要的医疗照顾。对住院服务来说，那些生命质量差和具有居民医保的老年人更倾向于利用住院服务，而女性还需要依靠家庭经济状况，极富裕家庭(恩格尔系数在0．3以下)的女性利用住院服务机会更大(OR=1.862)，显示经济因素对女性利用住院服务的重要性。目前，我国正在一些大城市进行居民医疗保险的试点，对城市无正式工作的户籍居民进行以住院服务为主的医疗保障，而且对老年人、儿童等弱势人口有较大倾斜，分析发现，参加居民医保的男、女OR值分别为2.038和1.546，促进了老年人对住院服务利用。国外研究也表明，公共医疗保险和可负担的商业保险能极大缩小城市低收入人群对医疗服务利用的性别差距〔7〕。随着我国多元医保制度和卫生服务功能进一步完善，将会使更多低收入的城市老年人利用住院服务〔8〕。

3．政府要重视性别的社会属性对老年人利用住院服务的影响，强化卫生服务社会性别主流化策略，提高老年人住院服务利用的性别公平性。

目前，我国城市老年女性在住院服务利用上，特别是在中、小城市，与男性相比，住院服务利用不足现象比较明显，需要政府给予重视。由于妇女和女童在社会卫生资源配置、服务利用上并没有得到应有的公平照顾，特别在家庭经济资源紧缺情况下，女性的健康权益往往被男性所侵占，成为健康弱势群体〔9〕。因此，政府需要进一步强化卫生服务社会性别主流化策略，改善社会卫生资源配置和卫生服务供给的性别公平性，可以从下列几个方面着手:第一，完善我国医疗保障制度，审查我国城镇基本医疗保险制度的性别公平情况;第二，提高老年女性住院能力，如降低老年女性的住院起付线，提高女性住院的报销比例，保障老年女性住院治疗的机会;第三，大力发展方便廉价的城市社区老年护理院，促进社会经济地位较差的老年女性对住院服务的利用。

(致谢:衷心感谢詹绍康教授、汤胜蓝教授、许可教授和Henry Lucas教授对研究工作的精心指导，感谢复旦大学和卫生部统计信息中心为完成课题所做的安排!)

1．Raine R，Golderfrad C，Rowan K，et al．The influence of patient gender on admissions to intensive care．J Epidemiol Commun Hlth，2003;56:418-428．

2．张莹．社会性别视角应用研究，北京:知识产权出版社，198-214．

3．Gao J，Joanna H，Tang S．Hospitalization among the elderly in urban China．Health policy，2007(84):210-219．

4．卫生部．2008年我国卫生改革与发展情况．(2009-02-17)〔2009-06-15〕．http://www．gov．cn/gzdt/2009-02/17/content_1233236．htm．

5．鲍萍，胡志．16162例老年人住院医疗费用分析．中国卫生统计，2008，25(1):97-98．

6．Gao J，Tang S，Tolhurst R，et al．Changing access to health services in urban China:implications for equity．Health Policy and Planning，2001，16:302-312．

7．Cheryl M．Gender difference in health care access indicators in an urban，low-income community．American journal of public health，2000，90，(6):909-916．

8．刘勇，宁黎霞，袁兆康．江西省老年人健康状况调查分析．中国卫生统计，2008，25(1):61-63．

9．Caren G，Geeta G，Rohini P．Taking action to improve women’s health through gender equality and women’s empowerment．The Lancet，2005，365:541-543．

卫生部-美国中华医学基金会(CMB)资助项目(0214513130)

(责任编辑:刘 壮)