新疆生产建设兵团卫生筹资再分配效应评价

刘 涵 秦江梅 柴培培 许东霞 刘 翔 毛 璐

新疆生产建设兵团卫生筹资再分配效应评价

刘 涵1秦江梅2Δ柴培培2许东霞1刘 翔1毛 璐1

目的 利用2010年新疆生产建设兵团卫生服务调查中居民各项卫生支出数据，分析兵团卫生筹资再分配效应，评价兵团现有卫生筹资机制的公平性。方法 运用Aronson-Johnson-Lambert分解法测算卫生筹资的垂直公平、水平公平及再排序效应。结果 当前兵团总的卫生支出再分配效应为0.0039，垂直公平效应占总效应的70.60%，水平不公平和再排序效应分别占15.72%和13.68%。社会医疗保险筹资渠道的再分配效应为0.0003，税收、商业健康保险、现金卫生支出三项筹资渠道的再分配效应分别为－0.0008、－0.0004、－0.0091。结论 兵团卫生筹资再分配效应为正，利于社会公平;加大直接税比例，能起到改善税收渠道再分配的作用;城镇职工医疗保险与居民医疗保险的再分配效应不同。

卫生筹资 公平性 再分配效应

1．石河子大学医学院预防医学系(832002)

2．卫生部卫生发展研究中心

△通信作者:秦江梅

卫生筹资作为社会公共保障体系范畴之一，其制度的建立应体现惠泽全体人民，促进社会公平。运用再分配效应方法对地区卫生筹资公平性进行分析，解释产生不公平的具体维度，测算筹资的累进和累退，评价筹资机制对社会公平的影响。

新疆生产建设兵团(简称兵团)位于我国西北边陲，是兼具屯垦戍边，“军、政、企合一”的特殊社会组织，实行国家计划单列、自行管理内部事务的中央一级预算单位。2010年兵团卫生总费用59.85万元，占生产总值的7.77%，人均卫生总费用2326.03元，高于全国人均卫生总费用1490.06元，卫生事业投入处于全国整体较好水平。本文利用2010年兵团卫生服务调查数据，分析兵团卫生筹资再分配效应，评价现有筹资机制对社会公平所起得作用。

资料来源与方法

1.资料来源

利用2010年第三次兵团卫生服务调查的5325户居民家庭健康问卷中的家庭年收入，家庭消费性支出和医疗保险缴费等数据。采用《2010年中国价格及城镇居民家庭收支调查统计年鉴》中各消费品税率计算家庭消费支出的各项税收。

2.研究方法

本研究采用Aronson-Johnson-Lambert分解法综合测算卫生筹资再分配效应〔1－4〕，量化筹资再分配对人群可支付能力所带来的影响，即再分配效应(redistributive effect，RE)。该方法从微观层次，以家庭为单位反映居民对卫生支出的负担情况及经济影响。

收入再分配效应可以用卫生筹资前后基尼系数的绝对差异来表示，也可进行再分解，将RE分解为垂直公平效应(V)、水平不公平效应(H)和再排序效应(R)，其中H和R表示水平不公平。见公式:

若RE值大于0，说明卫生筹资发挥了正向的作用，改善了原有经济状况在人群中分配的不公平;若RE值小于或者等于0，则说明卫生筹资没有发挥作用甚至起了反向的作用，加大了贫富化程度。

其中，V代表垂直公平，即不同支付能力的人群承担不同份额的卫生筹资。V的计算:

g:卫生支出占可支付能力的比例;

K:为Kakwani指数，是筹资前的收入排序的集中指数与筹资前Gini系数之差。

H代表水平不公平，即相同支付能力的人群承担了不同的卫生支出。H的计算:

ps:人口占总人口比例，Pays:收入占总收入比例

Gp(x):某一组家庭筹资后的收入Gini系数

R为再排序效应，是用来衡量筹资前后家庭可支付能力排位变化的指标，代表筹资后所引起可支付能力排序变化从而导致的水平不公平程度。R的计算:

是由筹资后的Gini系数与筹资前的收入排序计算的筹资后集中指数之差得到。

本研究中家庭可支付能力用家庭消费性支出与社会保障支出之和表示，家庭卫生支出根据我国目前筹资渠道划分为税收、社会医疗保险、商业性健康保险和居民个人现金卫生支出。

结果和分析

1.兵团卫生筹资再分配结果

将税收、社会医疗保险、商业健康保险、现金卫生支出四种渠道按筹资比例加权计算得到卫生总支出的再分配效应值为0.0039，起到正的再分配效应。卫生筹资前兵团可支付能力的Gini系数为0.2838，筹资发生后Gini系数为0.2799，下降0.39个百分点，原有收入分配不公平得到了一定程度的改善。分解再分配效应的内部构成，卫生总支出的垂直公平贡献比例为70.60%，相同支付能力不同卫生支出带来的水平不公平比例占总效应的15.72%，由水平不公平造成的再排序效应为13.68%。见表1。

表1 2010年兵团各渠道卫生筹资再分配效应分解

2.兵团各渠道卫生筹资再分配分析(见表1)

(1)税收负担的政府卫生筹资再分配效应

税收的RE值是－0.0008，再分配效应为负。垂直公平效应占47.65%，水平不公平效应占12.81%，再排序效应占39.54%。将税收来源和纳税方法不同的直接税和间接税拆分测算结果见表2，直接税的RE为0.0016，垂直公平效应占再分配总效应的55.08%，水平不公平和再排序效应比重分别为8.70%、36.22%;间接税的RE值为－0.0020，垂直公平效应占总效应的61.76%，水平不公平占31.19%，再排序效应占7.04%。

(2)社会医疗保险和商业健康保险负担的社会卫生筹资再分配效应

社会医疗保险的RE值0.0003，垂直公平效应占总的再分配效应的53.8%，水平不公平比重为34.59%，再排序效应为11.62%。兵团目前存在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两种社会医疗保险，其测算结果见表2，职工医保的RE值为正，K值为0.0654，垂直累进。居民医保RE值小于0，再分配效应为负，K值为－0.4654，累退程度较大。

商业健康保险的RE值为－0.0004，再分配效应为负，g值0.0188。该渠道卫生支出占家庭可支付能力的比例很小，商业健康保险筹资对兵团卫生再分配效应影响有限。

表2 2010年兵团税收、社会医疗保险再分配效应分解

(3)居民现金卫生支出负担的个人卫生筹资再分配效应

个人现金卫生支出的RE值为－0.0091，再分配效应为负。垂直公平效应占RE的比重为35.34%，水平不公平比重为17.38%，筹资发生后的收入再排序效应占47.29%。K值为正，结果显示累进。

讨 论

1.兵团卫生筹资再分配效应为正，利于社会公平

兵团卫生筹资的再分配效应为正，说明兵团目前卫生筹资机制能起到缩小贫富差距的作用，体现了卫生筹资对收入再分配的贡献。与天津、上海和甘肃等省市进行纵向累进性比较，发现兵团卫生筹资公平性较好，四种筹资渠道均垂直累进〔5－7〕。由于各渠道本身所固有的水平不公平削弱了总的公平性，使得再分配效应呈现不同结果。

2.加大直接税比例，改善再分配的公平性作用

税收作为公共财政支出的主要来源，本应成为政府调节收入再分配，降低社会不公平性的重要手段，但该渠道的再分配效应为负，说明税收来源的卫生筹资没有起到降低收入不公平的作用。税收主要由个人所得税为主的直接税和消费税为主的间接税组成，我国目前税收结构以间接税为主，直接税为辅，根据相关财务年报得到2010年兵团税收直接税和间接税比重分别为24.87%，75.13%。本研究测算得到的兵团直接税的Kakwani指数为0.3095，累进程度高，再分配效应为正。间接税的垂直效应为负，筹资模式累退，这一方面和间接税的计算有关，另一方面为我国平均税率偏低所致。由于直接税所占份额较小，降低了总的税收渠道的累进性，且水平不公平效应占总效应的52.35%，使得再分配效应最终为负。建议加大直接税比例，改善再分配的公平性〔8－9〕。

3.城镇职工医疗保险与居民医疗保险的再分配效应不同

由于兵团政企合一的特殊体制，兵团统筹区内推行以城镇职工和城镇居民为主体的基本医疗保险，2010年兵团社会基本医疗保险参保人口达到总人口的90%。社会医疗保险再分配效应结果为正，总体起到调整收入差距的作用。将两类社会医疗保险分开测算显示职工医保起到正的再分配效应，居民医保的再分配效应为负。居民医保实施“一刀切”的缴费模式虽然确保了水平公平，但Kakwani指数为－0.4654，垂直累退明显，导致居民医保的再分配效应为负〔10〕。为提高人群互助，增强抗风险能力，可尝试整合基本医疗保险，采用分级缴费标准改进筹资公平性。

1．Aronson，Johnson，Lambert P．Redistributive effect and unequal income tax treatment．The Economic Journal，1994，104:262-270．

2．Aronson，Lambert P，Tripper D．Estimates of the changing equity characteristics of the U．S．income tax with international conjectures．Public Finance Review，1999，27:138-159．

3．应晓华，胡善联，江芹．家庭卫生筹资水平不公平与垂直不公平分析．中华医院管理杂志，2004(8):454-456．

4．解垩．中国卫生筹资的再分配效应．人口与发展，2010，16(4):38-46．

5．万泉，翟铁民，赵郁馨．我国部分地区卫生筹资负担公平性研究．中国卫生经济，2009，28(7):14-16．

6．天津市卫生局，天津市卫生经济学会，卫生部卫生发展研究中心．天津市卫生总费用研究报告，2011．

7．陈鸣生．甘肃省卫生筹资累进性研究．安徽医科大学硕士论文，2010．

8．沙娜娃·海尼．个人所得税再分配效应分析．现代商业，2012(3):58-60．

9．彭海艳．我国个人所得税再分配效应及累进性的实证分析．财贸经济，2011(3):11-17．

10．吕文洁．我国城镇卫生筹资公平性研究．财经研究，2009，35(2):123-135．

(责任编辑:郭海强)