经口咽入路寰椎前路钢板内固定治疗不稳定性寰椎骨折的临床疗效

王中伟

河南扶沟县中医院骨科 扶沟461300

寰椎特殊的解剖位置直接影响到上颈椎的稳定性。颈椎骨折中寰椎骨折占2%～13%，所有脊柱骨折中为1.3%。不稳定性寰椎骨折如果损伤脊髓上颈段，则会引发严重的后果［1］。Halo-vest术由于手术时间太长且复位不理想，很少用于治疗不稳定性寰椎骨折。Maherl、Brooks术、后路C1侧块C2椎弓根螺钉术、经口咽钢板寰枢椎固定术等传统手术方式，均会损伤或者彻底破坏患者枕-寰-枢关节的正常生理功能，患者术后头颈旋转运动功能明显受到限制［2］。2008-09—2011-12，我们对32例不稳定性寰椎骨折患者采用经口咽入路寰椎前路钢板内固定治疗，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者中男23例，女9例:年龄22～72岁，平均(48.2±12.6)岁。致伤原因:车祸17例，坠落伤9例，其他6例。合并面部软组织损伤21例，头部外伤27例，四肢骨折7例。入院后先牵引颅骨，在1周之后进行CT三维重建检查，结果均显示存在不同程度的骨折且移位明显，需行手术治疗。主要临床表现为不同程度的枕部放射痛或者疼痛，颈部活动受到严格限制，但无1例患者表现有脊髓神经功能受损。影像学检查结果显示:寰椎前1/2、3/4、寰椎半环Jefferson骨折各为7、12、13例，MRI显示患者横韧带均出现断裂。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 患者入院后立即牵引颅骨，牵引的角度根据患者受伤机制进行合理的调整，牵引的重量为2 kg。督促患者在餐后使用生理盐水交替消毒液进行漱口，术前3天用洗必泰溶液棉球擦拭患者口腔.2次/d，预防口腔溃疡。术前7天开始禁烟以及进过硬或刺激性强的食物，防止损伤口咽部软组织。术前2天开始食用半流质食物，术前1天禁食，术前30 min服用头孢呋辛。

1.2.2 手术步骤 仰卧位，Mayfield头架进行固定，颈部处于轻度拉伸位。气管插管全身麻醉，常规口腔清洗。用Codman撑开器将口咽部充分显露后，再次清洁口腔。用S形拉钩将软腭牵拉开，充分暴露口咽入路的解剖标志。将软腭和咽喉黏膜切开，用丝线将其和两侧软组织缝合固定。纵向肌肉沿着中线切开，将寰椎前弓以及两侧侧块前路充分暴露，器械辅助复位骨折。确定侧块的中心点作为螺钉进钉点，采用45 mm的4孔Axis钢板固定，长度20 mm，直径3.5 mm。如果存在后环骨折，不需要特殊处理，在前弓钢板固定、骨折完全复位后，其能自行的复位。骨折固定后，“C”型臂X线机透视确保钢板螺钉位置满意，再次清洗和消毒，用0号可吸收线逐层缝合肌层和黏膜。

1.2.3 术后处理 使用颈托制动4～6周颈部，插管以及鼻饲管保留5～7 d。如果存在吞咽反射则可将鼻饲管拔出。及时将口腔内的分泌物吸出，充分保证患者咽后壁切口的洁净和干燥。对患者进行口腔护理，4 h/次。术后第7天，拔出气管插管以及鼻饲管后，患者生命体征平稳，可佩戴颈托进行适度地下活动。术后进行3～6个月随访，观察患者骨折愈合情况及寰枢椎的稳定性，术后1周进行VAS评分。

2 结果

本组均顺利成功完成手术，手术时间为75～124 min，平均(103.2±12.9)min。术中出血量约为90～320 mL，平均(156.3±62.3)mL。术中未出现断裂、螺钉松动、脊髓损伤、钢板移位、椎动脉损伤等。共放置32块钢板。寰椎中置入64颗侧块螺钉。术后行CT检查发现3例患者螺钉位置过于靠近椎动脉沟，但未出现相关临床症状。术后VAS评分0～3分，平均(1.4±0.9)分。术后6个月影像学结果显示，均骨性愈合，寰椎关节的生理功能恢复良好。随访期间未发现1例内置物相关并发症。

3 讨论

前路钢板内固定是一种生理性固定，能有效恢复患者枕-寰-枢区的稳定性，充分保留寰枕、寰枢关节的活动度。达到解剖复位满意效果，降低骨不愈合以及持续的创伤后出现疼痛的几率。术后患者不需要使用Halo-vest支架进行固定，避免长期使用外固定制动引发的寰枢关节不可逆脱位、关节病以及进行性颈部疼痛。术后患者可以早期活动及功能锻炼，有助于患者尽早恢复。切口处于口腔内部，符合人们的美观要求。和后路寰枢、寰枕关节融合合固定技术相比，能更好对寰椎前弓骨折进行处理［3］。但口咽入路容易感染，寰椎侧块的螺钉也会增加椎动脉、脊髓损伤的风险，技术要求较高，不适用于寰椎骨折伴横韧带损伤［4］。

［1］马维虎，许楠健，徐荣明，等.经口咽入路寰椎前路钢板固定治疗不稳定性寰椎骨折［J］.中华骨科杂志，2012，32(4):293-298.

［2］胡勇，马维虎，顾勇杰，等.经口咽入路内固定治疗孤立性寰椎骨折临床疗效分析［J］.脊柱外科杂志，2011，9(3):131-134.

［3］胡勇，徐荣明，马维虎，等.不稳性寰椎骨折的外科治疗策略［J］.中华创伤杂志，2011，27(2):115-120.

［4］蔡贤华，李明，黄卫兵，等.前路经枕寰枢关节螺钉内固定术的可行性及安全性研究［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14(3):188-192.