60例肾结核临床诊治分析

匡载星，肖立禄，简继文

（万安县人民医院外科，江西 万安 343800）

近年来，随着结核病发病率在全球范围内的回升，肾结核的发病率也明显增加，为最常见的肺外结核。在未经正规治疗的肺结核中有肾结核者占2.0%～8.0%[1]。目前，尽管抗结核药物的进步使得大部分肾结核特别是早期病例，完全可通过药物治愈，避免肾切除或其他手术，但是由于喹诺酮抗生素的应用，不典型肾结核病例逐年增多[2]。由于肾结核临床不典型病例增加和人们对泌尿系结核认识上的忽视，许多早期肾结核患者延诊误治，造成严重后果，因此，应增强对其诊治的认识[3]。本研究对万安县人民医院收治的60例肾结核患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨肾结核的早期诊断和治疗，以期提高肾结核的诊治水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2000年1月至2010年6月本院收治的肾结核患者60例，男32例，女28例，年龄18～71岁，平均38.3岁，病程20 d～12年，平均3.2年。其中左肾结核32例，右肾结核25例，双肾结核3例；一侧肾结核对侧肾积水9例。临床表现：无明显症状8例，膀胱刺激症状43例，腰痛28例，肉眼血尿16例，镜下血尿20例，伴发热盗汗等全身症状2例，同时伴有尿频、尿痛、血尿18例。合并肾外结核38例，其中合并肺结核18例，附睾结核5例，膀胱结核12例，腰椎结核2例，精囊结核1例。入院前误诊33例（55.0%），分别为慢性膀胱炎11例，盆腔炎3例，单纯性肾积水8例，血尿待查5例，肾输尿管结石6例。

1.2 诊断方法

1.2.1 实验室检查

尿常规检查异常者51例（85.0%），均有不同程度白细胞、红细胞或脓细胞；尿沉渣查找抗酸杆菌阳性者16例（26.7%）；行尿聚合酶链反应结核菌（PCR-TB-DNA）检查 5例，阴性 3例（60.0%）；行普通尿细菌培养42例，阳性5例（11.9%）。

1.2.2 影像学检查

1）彩色多普勒超声检查：60例患者中肾结核15例（25.0%），单侧肾积水 26例（43.3%），肾输尿管结石并积液7例，双肾积水3例，膀胱挛缩2例，患肾萎缩5例，双肾正常2例。2）静脉尿路造影（IVU）：60例患者中患肾无显影35例，一侧肾不显影对侧肾积水9例。3）CT检查：32例行CT或增强示患肾钙化、萎缩、无功能6例，患肾积水5例、积脓6例，肾结核16例。4）磁共振尿路成像（MRU）：14例行MRU检查示肾结核7例，输尿管下段狭窄致肾积水4例。5）膀胱镜和逆行造影（RP）：检查9例，成功2例。

1.3 治疗方法

60例患者中15例行药物治疗，治疗方案为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺/乙胺丁醇，疗程1.5～2.0年。43例（包括术前误诊者）抗结核2～4周后行手术治疗，其中患肾造瘘6例，患肾切除术37例（16例同时患侧输尿管全部切除术，5例合并附睾结核者行附睾切除术）。术后继续抗结核治疗1.5～2.0年，其中2例术后一直存在尿路刺激症、血尿、脓尿，尿镜检仍有红细胞、白细胞及脓细胞，考虑为输尿管残端综合征，分别于术后6、8个月行输尿管残端切除后痊愈。双肾结核并结核性小膀胱给予抗结核治疗1例，双肾结核并尿毒症行血液透析1例。

2 结果

单纯抗结核药物治疗的15例患者随访 2～8年，14例治愈，1例失访；手术治疗的43例患者中41例获得 2～6年的随访，其中3例患肾萎缩，38例患肾体积增大并有不同程度的肾积脓，术后病理检查均确诊为肾结核；2例失访。1例双肾结核并结核性小膀胱患者抗结核治疗1.8年，随访至今，膀胱刺激症状明显改善；1例双肾结核并尿毒症行血液透析患者失访。

3 讨论

3.1 肾结核的临床特征

肾结核病变在肾脏，表现在膀胱，早期一般无明显临床症状，其典型临床特征为慢性膀胱炎症状，即逐渐加重的尿频、尿痛和血尿3大症状。但近年来不典型肾结核显著增加[4]，容易造成延诊及误诊。本研究的60例患者中，有膀胱刺激症状者43例，有尿频、尿痛、血尿3种症状者18例，其中误诊33例，误诊率为55.0%。但不典型病例不等于患者处于发病早期。因此笔者认为，对于不明原因的顽固性或进行性的尿频者、中青年反复出现无症状血尿或脓尿者、IVU检查显示不明原因一侧输尿管下端梗阻者、反复腰痛伴血尿而未发现其他疾病者、无症状而IVU检查显示一侧肾不显影者及尿路感染经抗感染治疗后反复发作或无效者，均应考虑肾结核尤其是不典型肾结核的可能，有必要采取进一步检查。

3.2 实验室检查

肾结核早期在尿常规检查时可发现有蛋白、白细胞、红细胞，且尿呈酸性，该项检查虽无特异性，但对应用常规抗感染治疗效果不佳和反复出现脓尿者应警惕肾结核的存在。本研究中尿常规异常率高达85.0%，适合肾结核病的初筛。尿沉渣中查找结核杆菌是诊断肾结核的关键，方法简便，特异性高，但阳性率不高，本研究中患者的阳性率仅26.7%。尿PCR-TB-DNA检查也是诊断临床肾结核的有效方法，本研究中5例患者行PCR-TB-DNA检查，阳性率为60.0%。任何一项实验室检查对肾结核的确诊率都不高，而联合2～3项检查的阳性率明显高于单项检查的阳性率。因此，联合多项实验室检查可以提高肾结核诊断的敏感性[5]。

3.3 影像学检查

彩超检查对早期肾结核的诊断缺乏特异性表现。本研究中彩超诊断符合率为25.0%，因此彩超只适合肾结核初筛和治疗后的复查。IVU或CT检查的典型表现对肾结核的诊断有确诊价值。在肾结核的早期，因结核杆菌经血流停留于肾小球周围毛细血管，仅引起局部炎症和肾小盏边缘轻度破坏，IVU的变化轻微而不易察觉，但CT检查对早期肾结核的诊断具有一定的临床价值[6-7]。本研究中32例患者行CT检查或增强，诊断肾结核16例，诊断阳性率为50.0%。同时CT可观察到肾实质的厚度，显示结核破坏程度，了解肾周围的变化情况，增强扫描后可辨别肾积水的密度。结核性脓肿的密度高于非结核肾积水的密度，有利于选择恰当的治疗方案。对于晚期肾功能破坏严重的肾结核，CT和IVU检查均不能完整地显示上尿路形态，往往需要RP或MRU检查，但RP为有创检查，且由于肾结核常合并尿管狭窄，使逆行尿路造影的失败率提高，同时有造成结核扩散及合并非特异性感染的可能。MRU作为诊断尿路疾病的新方法，具有非侵袭性、无须造影剂、无肾功能依赖性，能较好地显示上尿路解剖结构等优点[8]，特别是对IVU不显影及RP不成功的患者，MRU对指导临床诊断和治疗具有一定的意义。本组14例患者行MRU检查，提示肾结核7例，输尿管下段狭窄致积水4例；行RP 9例，成功2例，与文献[8]观点相符。

3.4 肾结核的治疗

肾结核药物治疗效果主要取决于治疗时机，联合用药可使大部分早期肾结核患者治愈。药物治疗至少18个月，同时药物治疗也是肾结核术前的必要准备和术后的继续治疗。本研究中15例单纯药物治疗的患者获得 2～8年的随访，14例均治愈。肾结核并发活动性肺结核，术前一般需经3个月抗结核治疗，抗结核治疗期间应定期复查尿常规、彩超或IVU，了解病情变化和肾脏功能。除抗结核治疗外，外科手术切除仍是结核性脓肾治疗的主要手段，肾切除术适用于无功能或肾功能较差的结核肾，在出现持续性腰痛或高血压时尤其适用，其目的主要是防止高血压、脓肾及瘘的形成。本研究中37例患者行患肾切除术，其中16例同时行患侧输尿管全部切除术，5例行附睾切除术，术后效果满意。2例术后出现输尿管残端综合征，且抗结核治疗无效，予以切除输尿管残端后痊愈。故无功能结核肾行患肾切除术时除应尽量将肾周脂肪组织一起切除外，同时应尽可能切除患侧全部输尿管，以免发生抗结核药物也难以治愈的输尿管残端综合征[9]。

总之，提高对肾脏结核的早期诊断是对肾脏结核治疗的关键，而随着诊断技术、手段的提高，特别是CT及MRU的普及应用，结合临床综合分析，可最大限度地杜绝误诊、误治，提高对泌尿系结核的认识。

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