抗结核治疗过程中病情恶化的原因分析

姚 琳

（江西省胸科医院内三科，南昌 330006）

结核病患者在抗结核治疗过程中，有时会发生病情的恶化，包括肺部病变的扩大、新浸润病变或空洞的出现及浅表或肺门纵隔淋巴结的肿大、增多或软化和同侧、异侧或双侧胸腔积液、心包积液的出现或增多和脑膜炎、脑结核瘤的出现或加重、气管、支气管管壁的肿胀、扭曲、变形、闭锁等。此时是耐药？还是类赫反应？是坚持原方案治疗？还是更改方案治疗？这些问题常常困扰着临床医生。本文回顾性分析25例结核病患者在抗结核治疗过程中出现病情恶化及诊断、治疗的情况。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2010年5至2012年5月在江西省胸科医院住院的抗结核治疗过程中出现病情恶化的患者25例，均符合结核病诊断标准［1-2］。其中男17例，女8例；年龄18～50岁，平均32.1岁。初治18例，复治7例。痰涂片阳性7例，涂片阴性18例。血型播散性肺结核5例，继发性肺结核7例，结核性胸膜炎7例，纵隔淋巴结结核1例，血型播散性肺结核并淋巴结结核1例，继发性肺结核并胸膜炎2例，继发性肺结核并淋巴结结核1例，继发性肺结核并胸膜炎、糖尿病1例。

1.2 治疗方法

25例患者均采用抗结核治疗，其中7例采用2HRZEV/HRZE/5HR方案（H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇，V为左氧氟沙星。3个月强化期，5个月巩固期），10例采用3HRZE/9HR方案（3个月强化期，9个月巩固期），8例采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案（隔日疗法，2个月强化期，4个月巩固期）。

2 结果

病情恶化发生的时间:＜1个月10例，≥1～＜2个月7例，≥2～＜3个月5例，≥3个月3例。

病情恶化的表现:原发病灶增大10例，新增病灶5例，出现胸腔积液4例，原有胸水增多2例，出现淋巴结肿大3例，原肿大淋巴结增大1例；发热6例，咳嗽、咳痰加重4例，胸闷2例，咯血3例，无症状10例。

病情恶化的原因:类赫反应11例（44.0%），原发性耐药或继发性耐药4例（16.0%），肺结核合并肺癌、胸腔积液4例（16.0%），继发肺部感染3例（12.0%），气管、支气管结核导致支气管狭窄或闭锁3 例（12.0%）。

治疗情况及预后:11例类赫反应患者继续按原方案抗结核治疗，1～2个月后病情恶化症状逐渐消失；4例原发性耐药或继发性耐药的患者根据药敏检查结果，调整抗结核治疗方案，1～3个月后痰结核菌转阴，病灶缩小、钙化；4例肺结核合并肺癌、胸腔积液患者转肿瘤科进行相应治疗；3例继发肺部感染患者继续按原方案抗结核治疗，并给予抗感染治疗，3～10 d后病情恶化症状逐渐好转，并消失。3例气管、支气管结核导致支气管狭窄或闭锁患者中，2例采用支气管镜介入治疗，3～6个月后病情恶化症状有所改善，病灶有所吸收；1例行手术治疗。

3 讨论

结核病在治疗过程中常常出现临床症状和（或）影像学的恶化。恶化原因可由结核本身引起，亦可由非结核因素引起［3］。本研究结果显示，病情恶化的原因为:类赫反应11例（44.0%），原发性耐药或继发性耐药4例（16.0%），肺结核合并肺癌、胸腔积液 4例（16.0%），继发肺部感染 3例（12.0%），气管、支气管结核导致支气管狭窄或闭锁3例（12.0%）。

结核病的类赫反应是由于抗结核治疗中的杀菌药物在短期内杀死大量结核菌，死去的结核菌或菌体成分作为一种抗原物质刺激了高敏状态的肺、淋巴结、浆膜、脑膜等机体组织，发生了变态反应，其诊断依据［3］是:1）初治的痰菌阳性患者抗结核治疗的前3个月内出现恶化；2）恶化的同时，痰菌量减少或痰菌转阴；3）抗结核治疗后患者临床症状明显改善后出现；4）排除合并感染、药物反应等因素。因此，一旦确诊类赫反应，不需要改变或中断抗结核治疗方案。目前，多数学者主张加用激素治疗［4］。

结核病的耐药分为原发性耐药和继发性耐药。原发性耐药是指初次感染的结核菌为耐药菌，多在治疗初期出现病情恶化；继发性耐药是指长期反复及不规则抗结核治疗后，诱发结核菌出现变异，而产生耐药［5］，多在治疗后期出现病情恶化。此时，由于原抗结核治疗方案无法控制结核病，导致患者症状加重，反复痰菌阳性，肺部病灶吸收不佳或病灶明显增加。痰结核菌药敏检查有助于调整抗结核治疗方案，加强抗结核治疗。

随着肺癌发病率的增加，肺结核与肺癌并存者呈增多趋势［6］。本研究结果显示，在病情恶化的患者中，16.0%患者肺结核合并肺癌，其发病机制多数学者认为:1）结核病灶的慢性刺激，使病灶和邻近部位的上皮组织化生；2）结核性瘢痕组织阻碍了淋巴系统引流，导致致癌物质的聚积，诱发瘢痕癌产生；3）结核性支气管扩张，有利于致癌物质滞留。肺结核合并肺癌时，常因影像学不典型，而误诊为肺炎、肺结核恶化、类赫反应［3，7］。 若在抗结核治疗过程中有咯血、刺激性咳嗽、肺门影增大、血胸胸水、淋巴结肿大等，应行痰及胸水细胞学检查、电子支气管镜检查、淋巴结穿刺活检病理检查，以排除肺癌或恶性胸水。

肺结核继发肺部感染是由于患者免疫力低下，肺部结核空洞，肺结核纤维病变，导致结核性支气管扩张；气管、支气管结核瘢痕收缩及支气管闭锁，导致阻塞性肺炎［8］，其临床表现为:发热，咳嗽加重，咳脓痰，血象升高，肺部湿性啰音。痰培养可发现致病菌，抗感染治疗往往有效［9］。

结核性气管、支气管结核未及时治疗，往往会导致气管、支气管狭窄、闭锁，可能会造成阻塞性肺炎、肺不张，最终导致肺部病灶加重，肺部毁损［10］。因此，在治疗初期应及时行雾化治疗及电子支气管镜介入治疗，能明显改善症状，减少毁损肺概率。

结核病在抗结核治疗过程中出现病情恶化，其临床表现及影像学表现相类似，容易造成误诊误治。因此，当病情出现恶化时，一定要注意鉴别各种原因的不同点，动态观察症状及影像学变化，尽早完善结核菌培养药敏、痰培养、支气管镜、淋巴结穿刺、胸水细胞学等相关检查，从而正确制定下一步治疗方案。

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