TURP联合EMS第四代碎石清石系统治疗前列腺增生合并膀胱结石的疗效

刘孝华

(湖北民族学院附属民大医院泌尿外科，湖北 恩施 445000)

前列腺增生（benign prostatic hyperpIasia，BPH）是老年男性的常见、多发疾病，在泌尿外科住院患者中，它仅次于尿石症，居第2位，约10%的患者同时合并膀胱结石［1］。对于此类患者，以往多采用开放手术治疗，其创伤大、恢复慢。湖北民族学院附属民大医院2006年9月至2012年7月采用经尿道前列腺电切术（TURP）联合EMS第四代碎石清石系统碎石治疗BPH合并膀胱结石患者86例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组86例均为BPH合并膀胱结石患者，年龄56～88岁，平均68.3岁。均有排尿困难病史，病程3个月～11年。伴间歇性肉眼血尿51例，膀胱刺激症状62例，急性尿潴留23例，尿路感染11例，肾积水13例，肾功能不全9例，高血压45例，糖尿病8例。 前列腺 42～120 g，平均 68 g；IPSS平均 25分，Qmax 平均 8.5 mL·s-1；膀胱结石直径 0.9～4.8 cm，平均3.1 cm；单发结石57例，多发性结石29例。

1.2 治疗方法

所有患者术前均行血常规、尿常规、凝血时间、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、尿流动力学检查，合并高血压者先行降压治疗，待血压稳定1周后手术。合并糖尿病者先行内科治疗，待血糖降至正常并稳定3 d后手术；合并肾功能不全者经导尿及护肾治疗，待肾功能恢复或接近正常后手术；合并泌尿系感染者先行抗感染治疗，待尿培养阴性后手术。

采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。常规消毒、铺巾后，尿道内用0.03%碘伏溶液冲洗。先置入19.8 F Wolf肾镜，找到结石后，用EMS第四代碎石清石系统碎石并清除结石。对于质地较硬结石，采用气压弹道联合超声碎石清石。结石处理完后，置入27 F Olympus电切镜，在耻骨联合上缘行膀胱穿刺造瘘。冲洗液采用5%甘露醇溶液，设定电切功率120～140 W，电凝功率70～8O W，首先在6点处切标志沟，然后依此平面分别向两侧及12点处切除增生之前列腺腺体；前列腺尖部及精阜两侧腺体要小块切除，并减小电切功率，防止损伤外括约肌；前列腺窝止血后，用Ellick冲洗器吸出切出的前列腺组织，耻骨上缘留置F14 Folley尿管行膀胱造瘘，尿道内留置F20～22三腔双囊导尿管，膀胱内气囊注水30～35 mL，牵拉导尿管并于尿道外口用纱布固定。

2 结果

本组86例手术治疗成功83例。手术时间62～110 min，平均 78 min；术中出血量 50～150 mL，平均70 mL。术中患者均无输血。3例手术治疗失败患者中有2例因结石大且坚硬，1例因结石过多，所以将前列腺电切后，改为经耻骨上小切口膀胱切开取石术。1例术后24 h内出血，再次手术电凝止血；3周后继发出血3例，经口服止血药物后痊愈。所有患者均无尿失禁，膀胱刺激征多在1～2周内消失，个别病例1个月左右症状消失。

3 讨论

前列腺增生是老年男性的常见、多发疾病，约10%左右的患者同时合并膀胱结石。过去多采用开放手术处理。随着腔镜技术的发展，开放手术逐渐被腔镜技术取代。钬激光及气压弹道碎石技术因处理结石耗时较长，若在同时做TURP风险较高，故多分期手术。本院引进EMS第四代碎石清石系统后，在碎石的同时清除结石，手术时间大大缩短。同时，因为膀胱内是低压状态，膀胱黏膜水肿、出血大大减少，手术安全性明显提高。

TURP作为治疗前列腺增生的金标准［2］，在国内广泛开展。笔者在清除结石后，首先行耻骨上穿刺造瘘，在低压状态下行TURP。耻骨上膀胱穿刺造瘘，保持膀胱低压能有效防止TURP综合征的发生［3］。冲洗液采用5%温热甘露醇，以减少对患者的刺激。TURP术中冲洗液温度过低，可造成心排血量下降，系统血管阻力增加，心肌缺血和凝血功能障碍等不良后果［4］，故应重视围手术期低温的预防。对于肾功能不全者首先留置导尿管引流尿液待肾功能改善或稳定后再决定手术［5］。

电切综合征（TURS）可出现在术中，也可发生在术后几小时内。文献报道其发生率在2%～10%［6］。TURP切除较大前列腺时手术时间较长，术中应注意监测液体吸收，预防发生TURS。笔者在手术时间超过30 min，冲洗液超过21000 mL时开始给予静脉推注呋塞米10 mg，超过60 min给10%氯化钠注射液10～20 mL缓慢静脉滴注。一旦有早期TURS的症状（如打哈欠、血压升高、中心静脉压升高及心率加快等）［7］，不必等待血电解质检查结果，应立即采取相应的治疗措施使患者转危为安。

为了预防手术后尿失禁的发生，在切除前列腺尖部时，应适当减小电切及电凝功率，同时，随时注意精阜标志，避免损伤。另外，位于尿道内口处的水囊，可因牵引作用压迫内口，导致尿道内外括约肌受损，产生尿失禁。减少出血的措施，应以术中可靠的电凝止血为主。不应简单依靠术后的牵引和沙布条等的压迫止血［8］。

由于创面的裸露、血凝块、坏死组织等，都是细菌最好的培养基，容易发生尿路感染，此种情况可能出现于每一个电切术的病例中，预防性抗生素的应用，有利于可能存在的尿路感染的控制［9］。还需要注意导尿管的型号，型号太大会压迫尿道，分泌物无法排出或排出不畅又加重感染［10］。

综上所述，前列腺增生合并膀胱结石患者，采用TURP联合EMS第四代碎石清石系统治疗，能有效缩短手术时间，加强术中监测和术后处理，手术安全、有效，值得临床推广。

［1］张建忠，邢念增.腹腔镜治疗良性前列腺增生研究进展［J］.国际泌尿系统杂志，2007，27（6）:814-816.

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［8］王永辉.经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症108例体会［J］.河北医药，2008，30（7）:810.

［9］雷一呜，王晋忠，杜虎.用TUVP术治疗高危重度前列腺增生（附 41 例报道）［J］.内分泌外科杂志，2007，1（1）:49.

［10］吴刚，门翔.经尿道电切及汽化电切治疗良性前列腺增生术后并发症的防治［J］.中原医刊，2006，33（1）:8-9.