输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石112例临床分析

肖志刚

（井冈山市第二人民医院泌尿外科，江西 井冈山 343609）

输尿管结石是泌尿外科最常见和多发病之一，其治疗方法各异。传统的开放手术已逐渐被微创腔镜手术所取代。近年来，随着钬激光治疗新技术的迅速发展，借助于输尿管镜技术，钬激光碎石术已成为治疗输尿管结石的一个重要手段［1-2］。2008年1月至2011年12月，井冈山市第二人民医院泌尿外科对112例输尿管结石患者在输尿管镜下采用钬激光碎石术治疗，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本科治疗的输尿管结石患者112例，男74例，女38例，年龄19～67岁，平均43岁。结石直径为6～30 mm,平均14.5 mm；结石停留时间为5 d～5.2年，平均6.3个月。其中右输尿管结石47例，左输尿管结石58例，双输尿管结石7例；输尿管上段结石28例，中段结石42例，下段结石42例。合并息肉及肉芽组织包裹结石11例，输尿管狭窄3例（狭窄段长度为0.5～2.0 cm）。38例曾行体外震波碎石治疗失败。静脉尿路造影（IVU）检查示患侧肾盂轻度积水19例，中度积水17例，重度积水9例，患肾不显影12例。所有患者术前均行彩超、X线腹部平片、IVU或CT检查证实为输尿管结石。

1.2 治疗方法

均采用连续硬膜外麻醉或低位腰麻。患者取截石体位，常规消毒铺巾，在腔镜灌注泵内灌注生理盐水。应用中国科瑞达公司生产的30 W钬激光器，辅以WOLF F8/9·8硬性输尿管镜。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口后插入输尿管导丝，在导丝引导下将输尿管镜置入输尿管。发现结石后，减慢进水速度，观察结石的大小、与输尿管黏膜关系等，将550 μm光导纤维自操作腔直抵结石表面，碎石功率为8～26 W，脉冲数8～10 Hz，碎石能量设定0.8～1.6 J，视术中具体情况取值。结石碎石直径要求和Cock导丝直径或钬激光光纤直径相当。从结石边缘开始，直视下精确碎石，将结石粉碎至直径＜2 mm的细小粉沫颗粒，以利于结石颗粒随冲洗液排出或术后自行排出。息肉引起管腔狭窄明显时,应同时采用钬激光消融息肉或切开输尿管狭窄环，操作过程中避免激光束损伤输尿管黏膜。术后常规留置双J管，1周后复查X线腹部平片以了解碎石效果及双J管位置，1个月后在膀胱镜下拔除双J管。

2 结果

112例患者一次手术碎石成功105例，7例进镜未成功，一次手术碎石成功率为93.7%。未造成输尿管的损伤。术中未出现输尿管损伤、穿孔及输尿管黏膜撕脱等并发症。手术时间为30～65 min,平均47 min;术后住院时间 4～7 d，平均 5 d。 术后 3～6 周复查双输尿管B超或X线腹部平片，证实无结石残留，结石排净率为97.3%。7例进镜未成功患者中，3例因前列腺增生，膀胱颈抬高，输尿管镜无法进入输尿管口而改行开放手术；2例因炎性肉芽组织包裹结石，予切割、汽化后，出血较多，术中视野不清，并发输尿管穿孔后改行开放手术；2例因输尿管迂曲明显并扭曲成角畸形，输尿管镜无法通过改为输尿管切开取石术。24例患者术后出现程度不同的肉眼血尿，均在1～4 d后消失，无大出血、高热、漏尿及术后急性肾功能不全等并发症。

3 讨论

输尿管结石易引起结石以上输尿管扩张和同侧肾脏积水，甚至影响肾功能，须积极治疗。输尿管结石的治疗方法有很多，传统的开放手术创伤大、并发症多，已逐步被微创腔镜手术所取代。腔镜设备可以是硬性输尿管镜，也可以是软性输尿管镜［2］。目前常用的能量设备是钬激光。随着光纤维技术的广泛发展，如果纤维输尿管镜的直径更细、功能更全，将进一步扩大钬激光的临床使用范围，也将在泌尿外科领域得到广泛应用［3］。输尿管镜结合钬激光碎石具有瞬间功率大的特点（可达10 kW），具有较好的通透性，在生理盐水中能量衰减少，对冲洗液无特殊要求。其次，钬激光能量比较集中，对结石的冲击力更强，能将坚硬结石击成1～2 mm的碎石，将质地中等的结石击成粉沫状，有利于排出体外［4］。同时，钬激光具有组织穿透力小（＜0.5 mm）的特点，能粉碎各种成分的结石且不发生脏器穿孔；还可做汽化、切割、电凝等，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可在碎石时一并予以处理，对于处理双侧、多发结石则更具有独特的优越性［5］。此外，钬激光还具有切割效应和止血效应，术中并发症较少。

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石时，手术成功的关键是要保证输尿管镜置镜成功并准确到达结石部位和顺利碎石。为此，笔者总结出以下几点经验:1）手术操作应在输尿管导丝引导下并在输尿管镜直视下进行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小［6］。进镜过程中如遇阻力，应缓慢轻柔旋转推进，勿强行暴力置入，以免发生输尿管穿孔或输尿管黏膜撕脱等严重并发症。2）碎石过程中应缓慢滴注冲洗液，速度不宜太快，保持视野清晰即可。如果水冲过快，易使结石向上移位甚至进入肾内。3）碎石时应该采取“蚕食”的方法。先从结石远端边缘开始，逐渐将结石粉碎，尽量使结石碎成粉沫状，与输尿管粘连紧密部位的结石最后粉碎，以减少对输尿管的损伤。4）术中根据结石情况调整钬激光碎石功率。碎石过程中尽量将钬激光设置为高能量和低频率,因为低脉冲能量碎石虽然速度慢，但是相对安全，结石粉碎得更加彻底，大多粉碎成粉沫状，更容易排出。而且碎石过程中结石移位不明显，尤其当并发结石远端输尿管狭窄和息肉时，越能保证碎石的彻底排净。5）为预防结石向上移位，将手术床调整呈头高脚低位。6）为了减少输尿管黏膜的损伤，操作过程中应尽量减少输尿管镜体在输尿管内反复的进退操作。7）对于输尿管上段结石，可以使用套石网篮将结石固定后再碎石,可以提高成功率［7］。 8）碎石后，输尿管会出现不同程度的出血、损伤和水肿，妨碍结石排出，甚至引起感染，影响肾功能，所以术后应常规放置双J管，起到引流肾内积水、防止肾绞痛、加快排石等的作用。对息肉汽化或狭窄切开患者,建议放置双“J”管6周或以上,以利于输尿管创伤的修复［8］。本研究中，112例输尿管结石患者术中未出现输尿管黏膜撕脱、大出血、高热、漏尿及术后急性肾功能不全等并发症，一次手术碎石成功率为93.7%。由此可见，输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管结石的一种简单、安全、术后并发症少、效果好的方法，值得临床广泛推广应用。

［1］高旭，许传亮，陈策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）:33-35.

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［5］孙颖浩，王林辉,廖国强,等.钬激光治疗泌尿系结石365例报告［J］.江苏医药杂志，2002,28（6）:401-402.

［6］那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2009版［M］.北京:人民卫生出版社，2009:185.

［7］柳懿鹏，章传华，操作亮.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石 623 例［J］.医学临床研究，2008，25，（3）:480-481.

［8］柯维夫，蔡勤.经输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石［J］.山东医药，2009,49（12）:102-103.