平行双钢板内固定治疗肱骨干远端1/3关节外骨折14例

李绍琴，肖裕华，李建飞，陈宗和，陈 刚，李洪波，李宇旭，龚飞鹏

（江西省人民医院骨一科，南昌 330006）

肱骨干远端1/3骨折目前尚缺乏理想的治疗方法。非手术治疗可以获得较高的愈合率，但长时间制动可导致肩、肘关节活动受限，也易产生畸形愈合。外固定支架固定也可取得较好的疗效，但易并发螺钉松动、针道感染，影响肘关节功能[1]；采用髓内钉固定此类骨折时，顺行置钉因工作距离太长，骨折线距离远端锁钉太近，稳定性差；逆行髓内钉需要开长槽，易致肱骨远端移行部碎裂，出现医源性骨折[2]；切开复位钢板内固定是治疗肱骨干中下段骨折的可靠方法，骨折可获解剖复位，对肩、肘关节功能影响小。2005年7月至2011年6月，笔者采用上臂下段后正中切口平行双钢板内固定治疗成人肱骨干远端1/3关节外骨折患者14例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在江西省人民医院住院的肱骨干远端1/3关节外骨折患者14例，男9例，女5例；年龄21～68岁，平均42.5岁。其中车祸2例，高外坠落5例，摔伤7例。骨折根据AO分型：12—B1型2例，12—B2型 3例，12—B3型 6例，12—C1型 3例。均为闭合、新鲜骨折，手术时间为伤后4 h～12 d。

1.2 手术方法

1）14例患者呈健侧卧位，患肢位于胸前屈肘90°，胸前垫枕，承托上臂。消毒、铺巾，驱血、上止血带，采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。2）取上臂后侧正中切口，切口远端至尺骨鹰嘴桡侧，长约14 cm。在深筋膜下向内外侧游离皮瓣，充分显露肱三头肌远端、鹰嘴，近端根据骨折部位和接骨板长度适当延长。3）深筋膜切口采用肱三头肌正中切开入路,正中切开肱三头肌，将其从肱骨后方及鹰嘴行骨膜下剥离，并向两侧牵开，显露骨折端。4）直视下骨折复位后，在肱骨远端后外侧及后内侧平行放置有限接触动力加压钢板或重建钢板（江苏艾迪尔医疗器械有限公司）固定骨折（放置钢板时注意预弯，使其符合肱骨远端前倾角，避免远端螺钉穿入鹰嘴窝或冠状突窝）。固定后，根据骨折情况进行自体髂骨植骨或同种异体骨植骨，用可吸收线缝合腱膜劈裂处，缝合切口，放置引流。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3～5 d。术后不使用外固定，抬高患肢至水肿消退；术后第1天进行肘关节适度的被动活动；术后2周，肘关节被动屈曲至正常范围，并开始主动活动；术后每月定期行X线检查，直至骨折愈合。当X线片显示骨折愈合时，开始进行进一步上肢肌肉力量训练和肘关节活动度恢复锻炼。

2 结果

14例患者切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤。14例均获随访，随访时间8～32个月，平均24个月。所有患者均骨折愈合，愈合时间7～23周，平均11.5周。 成角畸形＜5°，肘关节活动范围 5°～132°。 均未出现术后骨化性肌炎、关节粘连、钢板断裂、螺钉松动、骨折不愈合等并发症。肘关节功能按Morrey标准[3]评定：优 10 例，良 2 例，中 2 例，优良率为85.7%。

3 讨论

对于肱骨干远端骨折需要充分显露，才能使骨折达良好的复位。本研究选择上臂后侧正中切开肱三头肌入路，显露肱骨干远端后侧。此入路解剖平面没有重要的神经及血管，手术时可以安全、快捷地显露肱骨干远端的骨折部位，且桡神经在上部经过桡神经沟向前外下行走，较早地离开了术野，避免造成对桡神经的牵拉损伤。有研究[4]表明，采用正中切开肱三头肌入路，即使不移位桡神经，也可暴露肱骨中段 13.9 cm，相当于肱骨全长的47.6%，适合肱骨干下1/3段骨折切开复位内固定。另外，臂后侧正中切开肱三头肌入路，对肱骨干远端后内侧可以获得良好的显露。取肱三头肌前内、前外侧入路，可以避免肱三头肌鹰嘴止点损伤，对肱三头肌肌力影响较小。肱三头肌前内、外侧入路的手术操作在肱骨干的内、外侧，损伤肱骨干滋养血管的可能性较大，有可能导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。后侧入路手术时不需过度向前内侧剥离骨膜,减少了损伤滋养血管的可能性。对于肱三头肌肌肉发达者，肱三头肌两侧入路显露欠佳，只适用部分类型的骨折和肌肉较为薄弱的部分女性患者[5]。

肱骨远端骨折内固定术后延迟愈合或骨不连的发生率为5%～10%，其中75%是由于初次内固定不够坚强所致[6]。因此，坚强内固定对减少术后骨折愈合不良非常重要，也是保证早期功能锻炼、获得良好治疗效果的关键。Levy等[7]研究表明，肱骨干远端关节外骨折采用单块锁定钢板内固定治疗，可以获得足够的固定，内侧可以不需要支撑钢板。Prasarn等[8]对于肱骨干远端 1/3粉碎骨折，尤其是当肱骨干远端骨折缺乏足够皮质接触时，应用2块接骨板固定此类骨折是非常有必要的。Tejwani等[9]采用切除肱骨髁上部分来建立粉碎性肱骨干远端关节外骨折模型。模型建立后，用2块AO平行放置的重建钢板与1块锁定钢板内固定进行生物力学实验比较。结果表明，2块重建钢板内固定在侧方、前方及后方弯曲应力加载均优于1块锁定钢板。

肱骨远端解剖结构复杂，钢板的放置方向和打入螺钉的位置与骨折固定的稳定程度有密切的关系。肱骨干远端1/3处于圆柱形向三棱柱形的过渡区域，且略向前倾，与肱骨干纵轴构成30°～45°的前倾角。上窄下宽，后面平坦。前侧有冠状窝，后侧为鹰嘴窝。肱骨远端干骺部的尺桡侧边缘为菲薄的骨嵴，形态不规则。本研究中，笔者将钢板放置于肱骨后外侧及后内侧，2块钢板近似平行放置，有利于控制螺钉的方向来获得更牢固的固定。另外，骨骼较小的患者，钢板平行放置时空间较小，钢板塑形后可以达到比较贴附的放置效果。同时，避开鹰嘴窝，避免伸肘时鹰嘴与钢板撞击。Stoffel等[10]也发现，平行放置双接骨板内固定治疗肱骨远端粉碎骨折时，可获得良好的生物力学稳定性。

总之，采用平行双钢板治疗成人肱骨远端1/3关节外骨折可以达到良好的复位和牢固的内固定，并早期行肘关节主动伸屈功能锻炼，未出现明显的并发症，骨折愈合良好。

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