肾结核的诊断与治疗进展

罗 超，陈 刚（.重庆市公共卫生医疗救治中心泌尿外科400030；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆40006）

结核病是结核分枝杆菌导致的慢性病变。近年来，随着多重耐药菌株的大量繁殖，导致结核病的发病率呈上升趋势，严重危害人类的健康[1]。泌尿系统结核是肺外结核的易发部位，而肾结核最为常见。肾结核可导致肾脏实质性病变，因其早期症状不典型，往往易漏诊、误诊，延误治疗，可损伤患者的泌尿生殖系统，最终导致肾功能丧失，威胁患者的生命。因此，肾结核的早期诊断及早期治疗对患者的康复具有重要作用。本文通过对肾结核的诊断及治疗研究进行综述，为肾结核的临床诊治提供参考。

1 肾结核的发病情况及临床症状

肾结核多发于青壮年，我国高发年龄段在40～60岁，儿童和老年人发病较少，且男性的发病率较女性高。徐遵礼等[2]对115例肾结核患者进行研究发现，40～60岁发病率高达47.1%，常见的临床症状有尿急（62.6%）、尿频（60.0%）、腰痛（54.3%）、尿痛（51.6%）和血尿（44.5%），而不典型肾结核的常见症状为腰痛（49.2%）。付阳等[3]对62例肾结核患者进行研究发现，其中男34例，女28例，41～60岁为高发年龄段，临床症状表现为尿路刺激症状、患侧腰背部疼痛、血尿、反复低热、盗汗、全身乏力等。FIGUEIREDO等[4]报道，泌尿系统结核病男性多于女性，平均年龄40.7岁。

2 实验室诊断方法

2.1 尿常规 尿常规是检测肾结核的常用方法，肾结核患者尿液呈酸性，有少量蛋白、红细胞和白细胞。彭启伦等[5]对12例肾结核患者进行尿常规检测，9例患者存在异常，占75%；杨彦峰等[6]对112例肾结核患者进行尿常规检查，88例异常，占78.6%。但是尿常规无特异性，对常规抗感染治疗效果不佳、反复出现脓尿者应考虑肾结核的可能。

2.2 尿结核杆菌检查 尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键，该方法简单、敏感性强。近年来，聚合酶链反应（PCR）在尿结核杆菌的检查中被广泛应用，HEMAL等[7]对42例可疑泌尿系统结核患者采用PCR进行检查，检测出尿结核杆菌阳性率为94.29%；李静等[8]对33例疑似肾结核患者进行PCR检测，尿结核杆菌检出21例；YAADANI等[9]对33例疑似肾结核患者进行PCR检测，阳性检出16例，检出率为48.5%。该方法适用于高度疑似肾结核患者，但是其本身具有局限性，对于输尿管狭窄或无功能肾患者，这一检测方法会出现假阴性，因为结核杆菌无法通过尿液排出，所以检验不出该情况。

3 影像学诊断方法

随着影像学技术的不断发展，影像学在肾结核诊断中的应用得到大力推广，但是由于肾结核的影像学特点较为复杂，需要充分掌握肾结核的病理学特征才能对肾结核作出准确诊断。肾结核常见的影像学诊断方法，主要包括超声检查、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、CT检查等。

3.1 超声检查 超声检查是肾结核诊断的常用手段，但诊断准确性与临床医生经验、仪器、参数及病情阶段均有密切关系。早期肾结核病灶比较小，超声检查可能显示正常。MERCHANT等[10]研究指出，中、晚期肾结核患者可通过超声检查确定病变位置，且钙化灶显示强回声，容易发现侧身积水和膀胱挛缩。陈秀平[11]通过对26例肾结核患者进行超声检测，确诊率为64.5%，且通过超声影像学图像表现将肾结核分为结节型、囊肿型、积水型、积脓型、萎缩型、钙化型及混合型等不同的病例类型。UBAĬDULLAEV等[12]通过采用多普勒超声检查发现，随着血流速度特性的降低和外周血管阻力的增加，肾小球滤过率降低，通过超声检测肾血流动力学参数评价肾过滤功能可作为肾结核诊断的内容之一。

3.2 KUB+IVU检查 KUB、IVU是诊断肾结核的影像学方法之一。KUB可了解肾局部病灶的钙化情况，IVU可了解肾功能及病变范围，如患者出现肾结核临床症状，经IVU检查显示一侧肾正常，另一侧未显影，就可确诊为肾结核。但是KUB+IVU的诊断方法敏感性较差。俞龙等[13]通过对48例肾结核患者进行KUB+IVU检查发现，肾积水、输尿管狭窄或扩张20例，尿路不显影21例，自截肾3例，肾盂或输尿管充盈缺损2例，肾盏扩张2例，KUB钙化灶14例，KUB+IVU的确诊率为54.2%。

3.3 CT检查 CT检查可以较为完整地显示肾脏横断面，可较好地判断肾功能。SANKHE等[14]研究指出肾结核的CT表现，主要为肾内多发低密度病灶，多发者围绕肾盂排列呈“花瓣状”，可较好地显示钙化灶。同时，CT还可作为治疗的参考依据，如对比剂进入囊腔，则可使抗结核药物进入囊腔，且使用药物治疗的效果较好。PEREIRA等[15]研究指出，使用增强CT扫描时，肾结核CT表现为肾盂、肾盏腔变形、变窄，不对称性肾积水，肾盂及肾盏壁不规整性增厚，或边缘不规则。

4 肾结核的治疗

4.1 药物治疗 随着抗结核药物的不断发展，早期肾结核患者及潜伏期肾结核患者采取药物治疗均可治愈，避免了手术对患者的伤害。SIMKINS等[16]通过对153例潜伏性肾结核感染患者进行药物治疗，比较移植后12周采用利福喷汀与异烟肼治疗，与9个月后采用异烟肼治疗比较，结果发现12周的治疗方案有效率达93%，有效率明显高于9个月后治疗的47%。MURAV′EV等[17]对巴基斯坦910例肾移植患者进行了随访，结果发现服用异烟肼1年的患者其结核病发病率仅为5%，对于出现46例结核患者采用异烟肼治疗，治愈率为84%，从而有效预防了肾移植后的肾结核。王晶等[18]对15例肾结核患者采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺/乙胺丁醇药物治疗，发现结核菌已全部被杀死，空洞愈合，所有患者均痊愈。

4.2 手术治疗 对于中、晚期肾结核，手术仍是治愈的有效方法，目前治疗肾结核的手术方法主要包括肾脏重建手术和无功能肾切除术。目前，肾脏功能重建术主要是药物联合手术进行治疗，于湧等[19]对12例患者在药物治疗的同时行输尿管内支架管置入治疗，仅1例行肾切除术，而药物治疗的12例患者3例行肾切除术，肾脏重建手术提高了保肾率。GUPTA等[20]对241例患者进行了研究，其中内镜33次，重建128次，肾切除87例，结果表明肾结核在药物治疗的同时辅以内镜及其他一些保持尿液引流的操作，可有效保护肾的结构和功能，2/3的患者可避免肾切除。无功能肾切除术是对晚期肾结核患者的有效治疗方法，主要目的是防治高血压、脓肿及瘘管的形成。王昌兵等[21]对20例良性无功能肾患者行后腹腔镜单纯肾切除术，其中肾盂输尿管结合部狭窄4例，肾盂结石2例，输尿管结石10例，肾结核4例，手术均成功。

综上所述，肾结核早期诊断仍较困难，因此需要利用实验室检查、影像学检查等手段进行综合分析，提高肾结核的诊断准确率。在临床治疗过程中，要加强肾重建手术的应用，利用现代抗结核的方式，提高治愈率，同时可最大限度地避免肾切除手术。另外，随着分子生物学的不断发展，利用结核杆菌的特异性研制出更为有效的药物是肾结核研究的重要方向之一，通过服用有针对性的药物提高临床治愈率。

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