严重烧伤并发下肢深静脉血栓形成18例的诊治分析

张险峰 万思源

【摘 要】目的：探讨大面积烧伤后下肢深静脉血栓形成的致病因素、诊断及溶栓治疗效果。方法：用尿激酶溶栓，低分子量肝素抗凝，低分子右旋糖酐祛聚疗法。结果：综合治疗，大部分深静脉血栓部分或全部再通，下肢肿胀，疼痛基本消失，疗效良好，效果满意。结论：早发现、早溶栓，治疗效果较好，同时做好危重病人深静脉血栓早期的预防。

【关键词】烧伤；深静脉；血栓形成；超声诊断；溶栓治疗

近10年来在我院收治的烧伤患者中，并发下肢深静脉血栓形成的病例有所增加。现将我院2002年至2012年间烧伤并发下肢深静脉血栓形成18例病人的诊治体会进行如下总结。

1 临床资料

1.1 本组烧伤患者共18例，均为2002年至2012年间的住院患者，其中男性12例，女性6例，年龄30～50岁，烧伤面积50%～95%，烧伤深度为Ⅱ-Ⅲ度，其中瓦斯火焰烧伤8例，汽油火焰烧伤5例，热蒸汽烫伤2例，热水泥灰烫伤2例，电弧火焰烧伤1例。均在伤后2～48小时入院，下肢深静脉血栓形成平均时间为伤后 29.13±8.76天。

1.2 大面积烧伤病人入院后，经补液复苏、抗感染、器官功能维护、支持、创面处理等治疗，同时进行翻身床护理，定期加强翻身治疗，均在伤后3～5天行四肢切削痂，自体微粒皮移植，同种异体皮或DR脱细胞异种皮覆盖术，术后加强换药，均行股静脉深静脉置管，行抗感染、静脉高营养支持治疗。平均时间在伤后 29.13±8.76天，患者多出现一侧下肢肢体明显肿胀，疼痛，且进行性加重。

2 诊断

（1）临床症状和体征：患肢肿胀明显，呈凹陷性水肿、疼痛、皮温高，部分病人伴有反复高热，浅静脉怒张，腓肠肌挤压征（+），股三角区压痛；（2）彩色多普勒超声检查[4]：患肢股静脉的管腔 内有实质性回声，全部占据血管腔，管腔明显增宽。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉搏动消失。本法无创性，可以确定栓塞部位，栓塞程度，管腔狭窄，可反复检查，方便、有效；（3）下肢静脉造影：分上行性和下行性静脉造影术，前者显示浅静脉由下而上充盈，检查下肢静脉有无阻塞，后者检查静脉瓣膜功能。（4）磁共振静脉显像。

3 治疗

3.1 一般治疗：①卧床休息，抬高患肢，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落引起肺动脉栓塞等危及患者生命。抬高患肢约30厘米，使下肢高于心脏平面。②应用弹力绷带：应用自粘绷带，改善静脉回流，减轻水肿。

3.2 溶栓疗法：常用药物有东菱迪芙等。首剂给予东菱迪芙10BU，以后隔日一次给予5BU，应用时间约2周，使用时将东菱迪芙溶于500毫升生理盐水，静脉点滴1小时以上。

3.3 抗凝治疗：抗凝、祛聚、防血栓扩展。常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗。临床常用的有低分子右旋糖酐，低分子肝素钠等。可应用低分子肝素钠每次0.4-0.6ml（4250-6400 IUaXa），每日2次皮下给药，低分子右旋糖酐500ml 静脉滴注，每日一次，通常疗程为10天。

3.4 抗感染治疗：如为感染性栓子，要根据药敏试验选择敏感抗生素加强抗感染治疗至体温正常平稳。

3.5 手术疗法：应用静脉血栓取除术或考虑放置滤器。

4 结果

本组确诊后即行上述方法治疗，大部分深静脉血栓部分或全部再通，下肢肿胀，疼痛基本消失，疗效良好。

5 讨论

5.1 深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis， DVT）常见于下肢，特别是左下肢。导致深静脉血栓形成的三大致病因素为：血管内膜损伤，血流速度缓慢及血液凝固性增加。下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。由于左髂总静脉受到右髂总动脉跨越时挤压，左下肢容易发生静脉血栓，发生于左侧者比右侧多2～3倍。临床有小腿肌肉静脉丛血栓形成的周围型和髂股静脉血栓形成的中央型，二者均可通过顺行繁衍或逆行扩展，累及整个肢体者，形成临床最为常见的混合型。

5.2 大面积烧伤并发深静脉血栓主要由导管、药物对静脉壁的刺激和损伤引起，与严重烧伤后早期血液浓缩、瘀滞，同时特大面积烧伤病人长期卧于翻身床，双下肢活动减少，烧伤后患者长期处于负氮平衡状态，治疗中需多次静脉穿刺及留置插管[1]，输入静脉高营养支持药物，感染等增加了静脉血栓形成的可能。大面积烧伤，手术创伤均可以造成血液高凝状态，是发生烧伤病人合并下肢深静脉血栓形成的重要原因。因此，烧伤患者的下肢深静脉血栓的形成是多因素存在并互相作用的结果。

5.3 积极预防 针对烧伤病人下肢深静脉血栓形成的病因应积极做好预防工作。大面积烧伤早期进行良好的容量复苏，防止血液高凝状态。大面积烧伤以及大手术后，宜早行功能锻炼，缩短卧床时间，增加肢体活动，防止血流缓慢及血液淤积[2]。虽然烧伤后患者长期处于负氮平衡状态，但也应该尽量减少静脉高营养支持的时间，增加肠内营养的补充。治疗中应避免多次静脉穿刺及留置插管，减少血管内膜损伤的几率。预防性的应用低分子肝素钠，对减少下肢深静脉血栓形成起到了一定的作用。

5.4 深静脉穿刺应该严格无菌操作，静脉留置导管时间不宜过长，根据我们的经验不要超过2周，如患者有不明原因持续寒战、发热，要考虑深静脉导管处感染[3]，尽早作静脉导管处，拔管时常规作插管管尖细菌培养，细菌培养及药敏试验或者血培养。要排除细菌性血栓的可能。

5.5 一旦发生深静脉血栓，应行抗凝治疗，必要时行下腔静脉过滤器置入术以防止肺栓塞，或行手术取出血栓。可见对于大面积烧伤患者的治疗不应仅以封闭创面为目的，还应积极防治并发症、注重功能锻炼及体能恢复，最大限度提高患者治愈后的生存能力及生活质量。

参考文献

[1]王博鸣，王新文，段志泉.急性下肢深静脉血栓形成57例治疗体会[J].中国医科大学学报，1998，27（2）：200.

[2]徐又佳.骨科手术深静脉血栓形成及预防[J].江苏医药，1996，22： 31-32。

[3]牛希希，黄红军，查新建，严重烧伤患者早期深静脉置管感染相关分析[J].中华烧伤杂志，2011.27（2）：114-115

[4]李加平.超声检测下肢深静脉血栓的临床应用进展[J].广西医学；2004年03期