急性心肌梗死患者基质金属蛋白酶-9水平与急诊介入术中无复流的关系研究

王 环，赵凤琴

无复流 (no-reflow) 现象是指急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 患者在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneuos coronary intervention，PCI)后，虽然梗死相关动脉已开通，但心肌仍无灌注或灌注不良。无复流现象严重影响了AMI患者的心功能及预后[1-3]。近年研究表明一些炎症因子、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)与心肌梗死的发生相关。本研究旨在探讨MMP-9、C反应蛋白(CRP)与急性心肌缺血再灌注后无复流现象发生的关系，探讨无复流发生的相关危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料共入选2011年3月—2012年8月在辽宁医学院附属第三医院行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死患者83例，均符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》中急诊PCI的适应证，无复流的诊断标准为梗死相关动脉在球囊充分扩张或植入支架后前向血流达TIMI2级及以下。根据PCI中是否发生无复流分为无复流组(17例)和正常血流组(66例)。

1.2方法患者入院后即刻嚼服拜阿司匹林片300 mg，氯吡格雷300～600 mg；PCI时从桡动脉或股动脉入路，在球囊扩张前根据血栓负荷情况使用ZEEK血栓抽吸导管及冠状动脉内注射替罗非班，总量不超过20 μg/kg。术后常规口服拜阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素钠5 000 U皮下注射，1 次/12 h，使用5～7 d。其他辅助药物包括β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

1.3检测指标入院即刻床旁抽静脉血5 ml，置于含肝素抗凝剂的离心管中，离心(1 000 r/min，15 min)，-20 ℃保存备用。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定MMP-9水平，试剂盒购自上海继锦化学科技有限公司，操作步骤按照试剂盒说明进行。采用免疫比浊法测定CRP及心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。

2　结果

2.1两组患者的年龄、性别、吸烟率及高血压、高脂血症、糖尿病发生率，心功能Killip分级、胸痛至球囊扩张时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2无复流组患者血浆MMP-9、CRP、cTnI水平均高于正常血流组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3无复流组MMP-9与cTnI水平呈正相关(r=0.290，P=0.008)；MMP-9、cTnI和CRP水平无相关性(r=0.018、0.139，P=0.872)。

表2　两组患者MMP-9、CRP及cTnI水平比较Table 2　Comparison of MMP-9，CRP and cTnI between two groups

注：MMP-9=基质金属蛋白酶-9，CRP=C反应蛋白，cTnI=肌钙蛋白I

表1　两组患者一般资料比较Table 1　Comparison of clinical data between two groups

注：*为t值

3　讨论

无复流现象是指冠状动脉闭塞、血流中断后，经过PCI开通梗死相关动脉后而无心肌组织的有效灌注现象，冠状动脉原狭窄病变处无夹层、无血栓、无痉挛、无明显的残余狭窄，冠状动脉造影表现为冠状动脉血流明显减慢(TIMI 1～2级)。无复流现象是AMI患者在PCI后常见而又严重的并发症，是影响患者预后的重要因素之一，无复流的持续存在与心力衰竭发生率升高有关，而且增加了死亡率。研究表明，无复流区域的心肌毛细血管的结构受到破坏，可能与血管内皮肿胀、组织的压迫、心肌细胞的水肿及中性粒细胞的浸润有关。冠状动脉的再灌注损伤[4-5]、微血栓或小动脉血栓、组织因子释放等与无复流有关。近年来也有研究结果显示，缺血时间、缺血程度和梗死面积、再灌注时间的长短、年龄、糖尿病、高脂血症均是无复流的相关因素[6-7]，另外，梗死相关动脉为粗大的右冠状动脉易发生无复流现象。多因素参与急诊PCI无复流的发生过程，有针对性的个体化策略是未来的治疗方向[8]。因此，探讨无复流的机制及独立的预测因子，从根本上有效防治无复流至关重要。目前，血管扩张剂[9]、血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂[10]、血管紧张素转换酶抑制剂类药物、血栓抽吸装置可在一定程度上预防和治疗无复流。

MMP-9在血管重塑和斑块破裂过程中发挥着重要作用，与冠心病的发生和发展密切相关[11-13]。在冠状动脉粥样硬化斑块血管平滑肌细胞及聚集的巨噬细胞内可诱导MMP-9表达，尤其在不稳定动脉粥样斑块中MMP-9的水平较高，酶的活性明显增加，降解细胞外基质，使纤维帽变薄，促进斑块破裂。MMP-9不仅影响斑块的稳定性，而且参与冠状动脉粥样硬化性心脏病及心肌梗死后心肌重构的发生及过程[14-15]。近年来冠状动脉介入治疗过程中球囊扩张及支架植入等操作导致斑块损伤后炎症反应、血小板活性激活及无复流现象受到学者们的关注。然而，MMP-9在AMI介入术无复流患者中的变化尚不十分明确。本研究结果表明，无复流患者的血浆MMP-9、CRP、cTnI水平均高于正常血流组，提示无复流多发生于心肌梗死面积较大及心功能不全者，同时也提示炎症反应可能参与无复流现象的发生过程。相关分析提示无复流组患者CRP与MMP-9无相关性，这可能由于两者作用方式不同，两者的升高可能从不同方面显示了斑块的不稳定性。无复流组MMP-9和cTnI水平呈正相关，说明在一定程度上联合MMP-9和cTnI可成为无复流的预测因子。无复流患者经过积极处理，冠状动脉血流基本能恢复正常，但住院时间较正常血流组明显延长。

总之，PCI术前联合血浆MMP-9、CRP及cTnI水平检测对预测PCI术中无复流的发生可能具有重要的临床价值，从而进一步预防PCI术中无复流现象的发生，减少近远期心脏不良事件。

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