不同血型患者背驮式肝移植术后肝功能情况研究

陈国勇，谭盛葵，孙建军，王维伟，魏思东，陈建斌，杨志强

自1963年Starzl等施行世界上第1例人体原位肝移植以来，历经40余年的蓬勃发展，肝移植已步入成熟时期，迄今为止，全世界累积实施肝移植手术超过10万余例，肝移植已成为终末期肝病的有效治疗手段。郑州人民医院肝脏外科2010年3月—2012年8月共施行肝移植手术140例，包括背驮式肝移植49例，且其中45例患者供体、受体血型完全符合，现将其治疗情况进行总结分析，探讨不同血型患者背驮式肝移植术后肝功能情况。

1　资料与方法

1.1一般资料行背驮式肝移植患者共45例，其中男38例，女7例；病理诊断均为原发性肝癌且无肝外转移，Rh血型均为阳性；按照ABO血型系统分为O型组16例、A型组17例、B型组6例、AB型组6例。

1.2方法回归性分析各组患者的临床资料，包括一般资料、手术及术后并发症情况、术后1周肝功能指标〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)及γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)〕、肿瘤复发情况。

1.3背驮式肝移植术患者均取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，麻醉满意后常规消毒铺巾。取上腹部经剑突下“人”形切口，逐层切开腹壁至腹膜，洗手后打开腹膜。松解粘连，游离第一肝门，骨骼化肝十二指肠韧带，保留足够长的胆总管，肝总动脉依次结扎、切断。游离肝周韧带及肝上下腔、肝下下腔静脉，游离第三肝门，钳夹、结扎、切断肝短静脉，分离至第二肝门，充分游离肝静脉，保留足够长的门静脉，钳夹、切断，远端结扎，保留足够长肝静脉，钳夹、切断后取出病肝(见图1A)。充分止血后温注射用水冲洗腹腔，将肝左、中、右静脉成形为一开口，取供肝表面覆冰，3-0血管线连续吻合肝静脉，5-0血管线吻合门静脉，并预留门静脉扩张环，开放门静脉，放血后结扎供肝肝后下腔静脉，见肝脏迅速变为暗红色，稍后有黄色胆汁流出；修剪供受体肝动脉，6-0血管线行端端连续吻合，开放动脉，见肝脏迅速变为鲜红色(见图1B)；6-0血管线端端后壁连续吻合，前壁间断吻合胆总管并放置T管，吻合完成后观察有无胆瘘，严密止血后分别放置左肝上、右肝上、肝门引流管各一根，清点敷料、器械无误后逐层关腹，无菌纱布覆盖。本研究进行的现场观察均征得患者本人的知情同意，并由受试者本人或其家属签署知情同意书。

注：A受体肝脏取出后;B移植后肝脏恢复供血
图1背驮式肝移植术
Figure1Piggyback liver transplantation

2　结果

2.1一般资料各组患者的性别、年龄、心血管疾病史、高血压病史、糖尿病病史、Child-Pugh分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2手术及术后并发症情况各组患者均顺利完成背驮式肝移植手术，安返病房，平均手术时间为(8.5±1.9)h。术后并发肺部感染1例，经转入ICU治疗后痊愈；无胆瘘、切口感染、术中及术后死亡患者，术后并发症发生率为2.22%(1/45)。

2.3术后1周肝功能指标各组术后1周ALT水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；AST、γ-GT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.4肿瘤复发情况截止到2012-08-31，O型组和A型组各出现肿瘤复发患者1例，B型组和AB型组均无肿瘤复发患者，2例肿瘤复发患者均于术后1年内死亡。

表1　各组患者一般资料比较Table 1　Comparison of general information in each group

注：*为F值

表2各组患者术后1周ALT、AST、γ-GT水平比较〔M(QR)，U/L〕
Table2Comparison of ALT，AST，γ-GT levels in each group one week postoperative

组别例数ALTASTγ-GTO型组16491(343)366(245)70(52)A型组17890(1142)996(1270)66(51)B型组6630(703)336(413)62(19)AB型组6152(140)1869(3536)69(48)U值8 0272 7891 902P值0 0450 4250 593

注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，γ-GT=γ-谷氨酰转肽酶

3　讨论

肝移植过程中，肝脏要经过缺血再灌注，肝细胞会有不同程度的损伤[1]。肝细胞变性坏死后，其含有的酶类会释放入血，AST、ALT、γ-GT等在肝脏中含量较高[2-3]，尤其是AST几乎全部存在于肝脏中，因此，可以通过测定血清中AST、ALT、γ-GT水平来反映患者肝脏功能情况。一般情况下，术后第1天血清AST和ALT水平会达到最高峰，然后迅速下降，术后1周下降到稳定水平，之后逐渐接近正常。

人类ABO血型系统基因位于第9号染色体短臂的9q34.1～34.2上[4]，总长度约为30 kb，共有7个外显子和6个内含子，其基因产物是糖基转移酶，这些酶控制ABO血型抗原的生物合成。研究表明，相同血型的人也存在一定的血型基因差异[5]，目前已知的ABO血型系统等位基因数目多达169种，其中A等位基因有56个，B等位基因数有43个，O等位基因数有60个，AB等位基因有10个，这意味着即使血型相符的肝移植，其血型等位基因也可能不同，最终使供体肝脏产生的抗原和受体本身抗原不同，可能导致不同的肝移植术后免疫排斥情况[6]。ABO血型抗原不仅存在于红细胞表面，也存在于肝脏组织表面，肝移植供受者血型相同时，由于存在血型等位基因的差异，导致患者产生不同的ABO血型抗原，进而激活补体系统，引起肝脏血管内皮细胞的损伤及肝脏损伤。Chen等[7]研究表明，IL-28B基因多态性与肝移植术后肝功能失调可能存在关联，Miwa等[8]研究发现，CYP3A5.1基因多态性与肝移植患者术后他克莫司血药浓度/剂量相关，可能间接影响到肝功能。

本研究结果显示，患者均顺利完成手术，安返病房，仅1例患者术后并发肺部感染，术后并发症发生率为2.2%；各组患者术后1周肝功能指标比较，仅ALT水平间差异有显著性，可能与该酶变化程度较大有关。术后对患者进行随访发现，O型组和A型组各出现肿瘤复发患者1例，并于术后1年内死亡，其他两组未发现肿瘤复发患者。提示O等位基因和A等位基因可能对背驮式肝移植术后患者的肝功能及肿瘤复发有一定的影响，有待于扩大样本量进行基因多态性分析，综合考虑与基因相关的其他因素作用。

总之，背驮式肝移植治疗原发性肝癌效果较好，安全可靠，ABO血型系统可能对术后患者的肝功能及肿瘤复发有一定影响。在今后的手术中应尽量缩短供肝冷热缺血时间、不断提高手术技巧，以提高肝移植术后患者生存率。

1van As AB，Lotz Z，Tyler M，et al.Impact of Celsior solution on hepatocellular，reperfusion and endothelial cell injury after liver transplantation[J].Dig Liver Dis，2001，33(2)：181-186.

2Petrarulo M，Pellegrino S，Marangella M，et al.High-performance liquid chromatographic microassay for L-alanine：glyoxylate aminotransferase activity in human liver[J].Clin Chim Acta，1992，208(3)：183-192.

3Rohollah Valizadeh，Masoud Nikbakht，Mohsen Davodi，et al.The effect of eight weeks elected aerobic exercise on the levels of(AST，ALT)enzymes of men patients with have fat liver[J].Procedia-Social and Behavioral Sciences，2011(15)：3362-3365.

4Suzuki K.ABO blood group alleles and genetic recombination[J].Leg Med(Tokyo)，2005，7(4)：205-212.

5Fukuhara T，Taketomi A，Okano S，et al.Mutations in hepatitis C virus genotype 1b and the sensitivity of interferon-ribavirin therapy after liver transplantation[J].J Hepatol，2010，52(5)：672-680.

6Suh MY，Wang K，Gutweiler JR，et al.Safety of minimal immunosuppression in liver transplantation for hepatoblastoma[J].J Pediatr Surg，2008，43(6)：1148-1152.

7Chen J，Li Y，Wang L，et al.Association of three SNPs in interleukin-28B with graft hepatic dysfunction after liver transplantation in Chinese Han population[J].Gene，2012，508(1)：121-124.

8Uesugi M，Masuda S，Katsura T，et al.Effect of intestinal CYP3A5 on postoperative tacrolimus trough levels in living-donor liver transplant recipients[J].Pharmacogenet Genomics，2006，16(2)：119-127.