不同类型手足口病患儿心功能改变情况研究

石 军

近年来手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD)在全国各地流行，其中少数病例以心肺衰竭起病，病情进展迅速，抢救成功率极低。为了解不同类型HFMD患儿心功能改变的情况，本研究对临沂市人民医院儿科重症病房收治的HFMD患儿进行心功能测定，现报道如下。

1　资料与方法

1.1诊断标准HFMD的诊断依据卫生部颁布的《手足口病预防控制指南(2008年版)》[1]。HFMD合并脑干脑炎的诊断参考文献[2]。 HFMD合并肺出血的诊断标准：气促、呼吸窘迫、心动过速、肺部啰音、吐粉红色泡沫或血性痰或气管插管时有血性痰涌出。

1.2一般资料选取2009年3—9月临沂市人民医院儿科收治的HFMD患儿78例为研究对象，根据上述诊断标准分为：(1)HFMD组25例，其中男12例，女13例；年龄10个月～2岁。(2)脑干脑炎组20例，其中男9例，女11例；年龄9个月～2.5岁。(3)肺出血组19例，其中男11例，女8例；年龄11个月～2.5岁；其中9例入院时即已发生，10例入院后9～72 h发生。(4)恢复组14例，其中男8例，女6例；年龄10个月～2岁；为脑干脑炎HFMD和肺出血HFMD治疗后病情稳定的患儿。另选取正常婴幼儿20例作为正常组，其中男11例，女9例；年龄6个月～2岁。5组性别和年龄具有均衡性。

1.3检查方法超声心动图检查均在床边进行。所用仪器为ALK-超7超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。受检者取仰卧位或左侧卧位，充分暴露心前区。于左室长轴切面测量左室内径(LVD)、右室内径(RVD)、左房内径(LA)、左室后壁厚度(LVPWT)、室间隔厚度(IVST)、主动脉内径(AO)及肺动脉内径(PA)，取样容积置于主动脉瓣环水平，调整取样容积尽量使声束、血流平行，测量主动脉内径(D)及流速时间积分(VTI)。同步描记心电图，机装电脑自动计算心率(HR)。所有参数连测5次平均后计算下列指标：每搏输出量(SV，ml)=π(D/2)2×VTI，心排出量(CO，L/min)=HR×SV，心脏指数(CI,L·min-1·m-2)=CO/体表面积。

1.4治疗及转归患儿均给予利巴韦林抗感染以及退热、维持水电平衡等对症处理。有神经系统受累者给予甘露醇、甲泼尼松龙、丙种球蛋白。心电图、心肌酶提示心肌损伤者给予大剂量维生素C、1,6-二磷酸果糖营养心肌，循环不良者谨慎扩容，持续心动过速者给予输液泵维持静脉滴注米力农，首剂为50 μg/ kg，维持量为0.25～0.50 μg·kg-1·min-1，血压低者同时输液泵维持静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺5～10 μg·kg-1·min-1。肺出血者给予小潮气量高呼吸末正压(PEEP)机械通气，根据病情PEEP设定为4～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸气峰压(PIP)10～20 cm H2O，潮气量6～8 ml/kg。

2　结果

2.1正常组与HFMD患儿二维超声心动图检查结果比较正常组、HFMD组、脑干脑炎组、肺出血组及恢复组LVD、RVD、LA、LVPWT、IVST、AO及PA比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　正常组及HFMD患儿二维超声心动图检查结果比较Table 1　Comparison of two-dimensional echocardiographic measurements in normal control and HFMD patients

注：LVD=左室内径，RVD=右室内径，LA=左房内径，LVPWT=左室后壁厚度，IVST=室间隔厚度，AO=主动脉内径，PA=肺动脉内径

2.2正常组和HFMD患儿心功能指标比较正常组、HFMD组、脑干脑炎组、肺出血组及恢复组HR、SV、CO、CI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中肺出血组上述指标与正常组、HFMD组、脑干脑炎组、恢复组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3肺出血组患儿CI与预后的关系经治疗，HFMD组、脑干脑炎组和恢复组患儿全部治愈，肺出血组死亡7例，治愈12例。肺出血组死亡患儿CI为(2.03±0.28)L·min-1·m-2，存活患儿为(2.45± 0.27)L·min-1·m-2，差异有统计学意义(t=3.1910，P<0.05)。

2.4HFMD患儿不同类型与CI降低率的关系以CI低于参考值的下限2.5 L·min-1·m-2为准，HFMD患儿不同类型与CI降低率间，差异有统计学意义(P<0.0001，见表3)。

组别例数HR(次/min)SV(ml)CO(L/min)CI(L·min-1·m-2)正常组20102±5∗15 46±1 71∗1 56±0 12∗2 95±0 14∗HFMD组25102±4∗15 80±1 85∗1 59±0 15∗2 91±0 18∗脑干脑炎组20100±3∗16 17±1 08∗1 60±0 08∗2 96±0 19∗肺出血组19147±14　　8 08±1 28　　1 18±0 19　2 30±0 34　恢复组14111±20∗15 45±1 69∗1 54±0 13∗3 00±0 26∗F值64 549129 50422 02418 428P值0 0000 0000 0000 000

注：与肺出血组比较，*P<0.05；HR=心率，SV=每搏输出量，CO=心排血量，CI=心脏指数

表3　HFMD患儿不同类型与CI降低率的关系Table 3　CI reduction rate in different groups of HFMD infants

3　讨论

国内外许多研究都证实，HFMD心肺衰竭期存在心功能异常[3-5]。Fu等[3]发现HFMD合并肺水肿患儿多有左心功能异常，与无肺水肿组比较，其射血分数降低，HR显著增快。本研究发现，和正常组、HFMD组、脑干脑炎组及恢复期组比较，肺出血组HR显著增快，SV、CO、CI明显降低，再次证明肺出血患儿的确存在左心功能的异常，此点与既往报道一致[4]。

重症HFMD出现心功能异常的机制尚未完全清楚。虽然部分患儿存在心肌酶的异常和心电图异常，但本研究及以往的报道均发现患儿心脏的腔室大小、胸片心胸比例均在正常范围[6]，尸检心脏未见炎症及坏死性改变[7-8]；甚至HFMD并发脑干脑炎的患儿均无CO的变化只在出现肺水肿或肺出血时才显现CO降低，随着患儿肺水肿或肺出血的缓解，所伴发的心功能改变也逐渐恢复正常。这种可逆的、一过性的与中枢神经系统异常相伴随的变化过程提示，HFMD患儿的心功能损伤并不是病毒直接损害的结果，而是继发于某种剧烈的血流动力学改变。这种急骤的病理生理变化，虽能使心功能降低，但尚不至于在短时间内引起明显的心脏形态学改变。导致CO降低的原因可能是脑干受损后导致交感神经兴奋，引起儿茶酚胺短时间内大量释放，即所谓的“儿茶酚胺风暴”，通过细胞凋亡等机制损伤心肌细胞，造成心肌损害。有学者不但尸解发现重症HFMD患儿心内膜神经末梢周围出现凝固性肌溶解、肌原纤维变性等儿茶酚胺毒性的改变[9]，而且有人利用猫成功建立了去甲肾上腺素心脏中毒模型，与脑干脑炎并心力衰竭患儿比较，二者心脏标本显示类似的病理改变[10]。还应指出，交感神经系统的持续兴奋，肾上腺素及其他应激激素的大量分泌，造成外周血管持续收缩使体循环阻力增加，左室射血负荷增大，HR过快导致的心室充盈减少也是造成患儿CO减少的原因。

心肺衰竭期是HFMD的急危重期，病情进展迅速，危及生命，尤其进入低血压期，患儿出现休克综合征，病死率极高[11]。虽然肺水肿或肺出血是导致患儿死亡的重要原因,但不少研究证实，急性心功能不全在决定患儿预后方面具有举足轻重的地位[3]。许多肺水肿或肺出血的患儿伴有急性心功能不全，早期识别心力衰竭，积极治疗可改善患儿的预后。Huang等[5]曾报道2例典型HFMD合并休克综合征的患儿，超声心动图检查均显示明显的左室射血分数减低，并发现血压下降与左心室功能恶化相伴随,提示急性左心功能紊乱可能是导致患儿迅速死亡的重要原因。本研究通过二维及多普勒超声测量发现，19例肺出血患儿中有13例CI低于2.5 L·min-1·m-2，7例死亡的CI较12例存活的明显降低，再一次印证了急性心功能障碍与患儿预后的密切关系。有研究表明，把治疗重点仅放在肺水肿、肺出血上，并不能降低致死性HFMD患儿的病死率，治疗的关键在于解决由脑干脑炎所引发的急性左心功能紊乱所致的泵衰竭，尤其是减轻心脏的前后负荷[12]。值得注意的是，对重症HFMD患儿所伴发的低血压及心功能不全采取何种措施进行干预治疗有必要进一步商榷，目前普遍采用的多巴胺及多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物，显然与上述的有关HFMD心功能不全的发病机制相左，过多应用此类药物难免加重已经存在的心功能紊乱。因为一味地应用多巴胺及多巴酚丁胺等正性肌力药物来暂时缓解症状，可能会增加心肌的耗氧量从而加重心肌的损害。邹映雪等[12]应用硝普钠治疗HFMD所伴发的低血压取得了良好效果，值得临床进一步观察探讨。

重症HFMD合并肺出血患儿存在一过性、可逆性的心功能障碍，在关注肺水肿和肺出血的治疗同时，积极改善患儿的心脏功能是提高患儿存活率的关键。利用二维及多普勒超声测定CO，能对患儿心功能动态观察，为及时干预治疗及防止病情迅速恶化提供依据。

1中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2008年版)[J].医药导报，2009，28(3)：404-405.

2何颜霞，付丹，操德智，等.重症手足口病分组监护治疗80例分析[J].中华儿科杂志，2009，47(5):338-343.

3Fu YC,Chi CS,Jan SL.Pulmonary edema of enterovirus 71 encephalomyelitis is associated with left ventricular failure:implication for treatment[J].Pediatr Pulmono,2003,35(4):263-268.

4石军.手足口病患儿心脏收缩时间间期测定的意义研究[J].中国全科医学，2011，14(9)：2984.

5Huang FL,Jan SL,Chen PY,et al.Left ventricular dysfunction in children with fulminant enterovirus 71 infection:an evaluation of clinical course[J].Clin Infec Dis,2002,34(7):1020-1024.

6何时军，陈栋，郑晓群，等.肠道病毒71型感染首发肺水肿与肺出血三例报告[J].中华儿科杂志，2008，46(7):513-516.

7Hsueh C,Jung SM,Shih SR,et al.Acute encephalomyelitis during an outbreak of enterovirus type 71 infection in Taiwan:report of an autopsy case with pathologic,immunofluorescence,and molecular studys [J].Mod Pathol,2000,13(11):1200-1205.

8Chan LG,Parashar UD,Lye MS,et al.Deaths of children during an outbreak of hand,foot,and mouth disease in Sarawak,Malaysia:clinical and pathological characteristics of the disease for the outbreak study group[J].Clin Infect Dis,2000,31(3):678-683.

9Fu YC,Chi CS,Chiu YT，et al.Cardiac complication of enterovirus rhombencephalitis[J].Arch Dis Child，2004,89(4):368-373.

10Fu YC,Chi CS,Lin NN，et al.Comparison of heart failure in children with enterovirus 71 rhombencephalitis and cats with norepinephrine cardiotoxicity[J].Peditr Cardiol，2006,27(5):577-584.

11Chang LY,Hsia SH,Wu CT.Outcome of enterovirus 71 infection with or without stage-based management：1998 to 2002[J].Pediatr infec Dis,2004,23(4):327-332.

12邹映雪，傅红娜，郭永盛，等.硝普钠对肠道病毒71型感染手足口病低血压期临床疗效分析[J].中国小儿急救医学,2011,18(2)：24-26.