Graves病合并胸腺增生一例报道

王丽红，刘晓燕，金凤表，李桂芳，高 宇

Graves病是一种器官特异性自身免疫性甲状腺疾病，是引起甲状腺功能亢进症最主要的原因。患者除有甲状腺功能亢进及弥漫性甲状腺肿大的表现外，还常伴有浸润性眼病(突眼)、胫前黏液性水肿等甲状腺之外的临床表现。自1914年Halsted首次报道Graves病合并胸腺增生的病例以来，国外陆续有此类报道，且发现胸腺增生在甲状腺功能亢进症患者中比较常见[1-2]，但临床上经常忽视。现将本科室收治的1例Graves病合并胸腺增生患者的临床资料报道如下。

1　病例简介

患者，女，30岁，主因“发现眼球突出半年余，发热2 d”于2012-07-29入院。现病史：缘于半年前无明显诱因出现眼球突出，伴有怕热、多汗，心悸、烦躁易怒，大便次数增多，4～5次/d，体质量下降约5 kg。查体：体温37.4 ℃，脉搏104次/min，呼吸18次/min，血压140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双侧眼球突出，双手细颤(+)，咽部充血，扁桃体无肿大。甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质中等，未触及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，可见腹主动脉搏动。实验室检查：血常规检查显示中性粒细胞分数为0.78(参考值0.50～0.70)，中性粒细胞绝对值为5.7×109/L〔参考值(2.0～7.0)×109/L〕，其余指标均正常；血生化检查显示尿酸451 μmol/L(参考值100～420 μmol/L)偏高，而肝、肾功能及电解质均正常；甲状腺功能：促甲状腺激素(TSH)0.009 mU/L(参考值0.270～4.200 mU/L)，游离甲状腺素(FT4)>100.0 pmol/L(参考值12.0～22.0 pmol/L)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)>50.0 pmol/L(参考值3.1～6.8 pmol/L)，抗甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)472.0 U/ml(参考值0～34.0 U/ml)，抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-TG)73.2 U/ml(参考值0～115.0 U/ml)。胸部CT检查显示胸腺密度略高，似见团片状软组织密度影，大小4.2 cm×2.2 cm(见图1)。诊断为：(1)Graves病；(2)急性上呼吸道感染；(3)胸腺增生。入院后给予低碘高热量饮食，口服丙硫氧嘧啶100 mg/次，3次/d；口服普萘洛尔10 mg/次，3次/d；抗感染等治疗。住院10 d后病情好转，患者要求出院。院外继续给予抗甲状腺治疗，每周监测血常规、甲状腺功能，定期复查胸腺CT。

图1胸部CT(纵隔窗)显示胸腺增生(箭头所示)
Figure1Chest CT-scan(mediastinal window) images showing a thymus hyperplasia(arrow)

2　讨论

胸腺增生或胸腺瘤是常见的前纵隔肿物，好发于40～60岁，男性略高于女性，主要表现为胸部不适或胸疼、气促等。胸腺增生常合并自身免疫性疾病，如Graves病、重症肌无力等。据报道对Graves病患者的胸腺进行组织学检查发现约1/3的患者有胸腺增生[3]。本例患者有典型的高代谢症状，怕热、多汗、心悸、体质量下降等，查体发现甲状腺弥漫性肿大，伴有手颤、突眼，实验室检查发现甲状腺功能异常及甲状腺抗体增高，故诊断Graves病明确。患者虽无胸闷、胸疼及肌无力症状，因发热行胸部CT检查发现胸腺异常团块影，请胸外科医生会诊，诊断胸腺增生明确。

Murakami等[4]报道Graves病患者胸腺体积及密度较正常对照组高，经抗甲状腺药物治疗后，胸腺大小及密度均下降，同时伴有TSH受体抗体(TRAb)的减少。该作者还从分子生物学水平、蛋白质水平证实胸腺细胞膜存在着与甲状腺细胞膜上相同的TSH受体。结果提示：胸腺增大与Graves病有关，Graves病患者可能存在胸腺TSH受体作为自身免疫性抗原，以及TRAb的产生，是Graves病发生胸腺增生，乃至胸腺瘤的可能机制之一。

胸腺肿物是前纵隔肿物病因之一，前纵隔肿物需要高度警惕恶性肿瘤的存在，如胸腺癌、生殖细胞癌、恶性淋巴瘤等，因此对于前纵隔肿物的治疗目前主要是手术切除。但如果临床上发现甲状腺功能亢进症合并胸腺增生，特别是均一的肿块，且无周围组织浸润、钙化、囊性变或分隔，多例报道随着甲状腺功能亢进的治疗，增生的胸腺表现恢复的趋势，可以避免手术，定期观察[5-6]。甲状腺功能控制良好后，胸腺缩小的时间从2个月～2年，因此观察有可能恶性变的纵隔肿物很难坚持[7]。对于经抗甲状腺药物治疗前纵隔肿物没有回缩趋势或可疑恶性肿瘤的，需要做活组织检查，以免漏诊。该例患者治疗时间短，尚需随访观察甲状腺功能控制后胸腺的变化。

总之，尽管每个患者情况各有不同，但在大部分Graves病患者通过临床资料和适当的影像学检查如CT，胸腺增生是可以被诊断的。而且随着对Graves病合并胸腺增生认识的提高及对甲状腺功能亢进症的治疗，避免了对胸腺不必要的检查和手术及其伴发的风险。目前文献报道，临床医生倾向于对于Graves病合并影像学无恶性倾向的前纵隔肿物，先治疗甲状腺功能亢进症，待甲状腺功能亢进症良好控制后复查胸腺变化，然后再决定是否行手术治疗，如果胸腺有回缩趋势则可以定期复查；如果无回缩趋势，甚至继续增大或可疑恶性变，可以行活组织检查，必要时手术切除。

1Yacoub A，Gaitonde DY，Wood JC.Thymic hyperplasia and Graves disease：management of anterior mediastinal masses in patients with Graves disease[J].Endocr Pract，2009，15(6):534-539.

2Carvalho MR，Dias T，Baptista F，et al.Grave′s disease and massive thymic hyperplasia[J].Thyroidy，2010，20(2)：227-229.

3Takami K，Omiya H，Higashiyama M，et al.A case report of large thymic hyperplasia associated with hyperthyroidism[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2009，15(6)：404-407.

4Murakami M，Hosoi Y，Negishi T，et al.Thymic hyperplasia in patients with Graves′ disease.Identification of thyrotropin receptors in human thymus[J].J Clin Invest，1996，98(10)：2228-2234.

5Boyd JD，Juskevicius R.Mediastinal neoplasms in patients with Graves disease：a possible link between sustained hyperthyroidism and thymic neoplasia?[J].Thyroid Res，2012，5(1)：5.

6Danilovic DL，Martin RM，Caruso P，et al.Thymic hyperplasia in Graves′ disease[J].Clinics(Sao Paulo)，2011，66(12)：2177-2178.

7Popoveniuc G，Sharma M，Devdhar M，et al.Graves′ disease and thymic hyperplasia：the relationship of thymic volume to thyroid function[J].Thyroid，2010，20(9)：1015-1018.