以多浆膜腔积液为首发症状的T－B双表型淋巴母细胞性淋巴瘤／白血病1例报告

（吉林大学第一医院呼吸科，吉林 长春 130021） 真 娟，华树成，李 丹

1 临床资料

患者，女性，23岁，因气短1周于2009年8月28日入院，伴干咳，无发热、盗汗和全身关节疼痛。查体：右侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，直径约1.0cm×2.0cm，活动度尚可，界限欠清，质地较韧，无压痛；双侧大量胸腔积液体征，肝脏位于剑突下6cm，肋下未触及脾脏。血常规：白细胞22.1×109L－1，中性粒细胞为0.80，淋巴细胞百分比为0.13，血红蛋白水平为118g·L－1，血小板水平为629g·L－1。胸水彩超示：双侧大量胸腔积液。心脏彩超示：大量心包积液。行双侧胸穿和心包穿刺置管，胸水为草黄色，心包积液为血红色。胸水检查示：白细胞满视野，未查到癌细胞。血结核抗体：阳性。肺部CT示：双侧大量胸腔积液，大量心包积液；颈部多发淋巴结肿大，双肺炎性变。复查胸水脱落细胞，查到大量白血病细胞。腹部彩超示：少量腹腔积液。免疫系列：正常。右侧颈部淋巴结活检病理示：非霍奇金恶性淋巴瘤（Non－Hodgkin’s，lymphome，NHL）。WHO分类：符合淋巴母细胞性淋巴瘤／白血病（T－B双表型）。免疫组织化学检查示：ki－67（90%），TdT（＋），CD99（＋），CD10（＋），CD3（＋），CD43（＋），CD79a（＋），CD2（＋），CD7（＋），CD21（DC＋）。患者于2009年9月9日转至本科，骨髓穿刺活检提示为急性淋巴细胞性白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）。患者经化疗、反复排放胸腔和心包积液，直至胸腔和心包内无积液排出后出院。

2 讨 论

多浆膜腔积液病因复杂，临床诊断有一定难度。对于胸腔积液并发心包积液患者在高度重视肺癌可能的同时，也应高度警惕血液系统恶性肿瘤。NHL多见于青年人，常以无痛性颈部和锁骨上淋巴结进行性肿大、高热和各系统症状发病。胸部以肺门和纵膈受累较多，半数患者有肺部浸润或（和）胸腔积液。尸体解剖结果显示：近1／3患者有心包和心脏侵及。骨髓累及者占1／3～2／3，约20%NHL患者在晚期发展为ALL。

该患者为青年女性，起病隐匿，进展迅速，同时存在大量胸腔和心包积液，无先天性心脏病病史，诊断时首先考虑结核、结缔组织病，而易忽略血液系统疾病。与结核所致胸水和心包积液病例比较，该病例有以下特点：①颈部有无痛性淋巴结肿大；②血常规示白细胞水平较高，但无明显发热、盗汗等结核中毒症状；③胸水常规检查示：白细胞满视野，雷氏反应阴性；④右侧颈部淋巴结活检病理示：NHL，符合WHO分类淋巴母细胞性淋巴瘤／白血病（T－B双表型）的定义；⑤骨髓穿刺活检提示为ALL。有文献报道：当心包积液并发胸腔积液、低热、消瘦、盗汗时，可能被误诊为结核性心包炎，但当抗结核试验治疗无效时，应考虑恶性血液病的可能。临床医生对该类患者查体应仔细，尤其是淋巴结、肝脾的触诊，对诊疗有较大指导作用，对疑似患者应及时行淋巴结活检和骨髓穿病理活检。