胃印戒细胞癌宫颈转移1例报告

中南大学湘雅三医院（湖南 长沙410013） 蒋 斌，薛 敏

1 临床资料

患者，女性，37岁，因经期延长5个月，阴道不规则流血1个月余入院。查体：优生四测正常。心肺听诊无异常，专科检查：双乳丰，乳头凸，有乳汁分泌，外阴发育正常，阴道通畅，阴道少量暗红色血性分泌物，无异味，宫颈肥大，光滑，质硬，无接触性出血。双合诊：宫颈管膨大，呈桶状，质硬，子宫平位，孕50d大小、饱满，质中，活动度可，双侧附件未扪及异常。患者入院后会诊外院宫腔黏膜诊刮切片：黏膜间质内散在巢状印戒细胞，符合低分化腺癌诊断标准，除外非转移后考虑局部原发。妇科彩超诊断：子宫腺肌症，多发子宫肌瘤。CA125：36.67U·mL－1。阴道镜活检示：CINⅡ级。胃镜、肠镜、盆腹腔CT和盆腹腔B超均未发现明显胃肠道肿瘤，其余相关实验室检查结果均无异常，且患者无明显胃肠道症状。考虑妇科原发肿瘤可能性大，患者于2010年8月5日行广泛子宫切除＋双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术，术中见：腹水淡红色，体积约150mL，子宫如孕50d大小，表面光滑，子宫下段膨大，直径约4cm，宫旁组织无明显增厚，双侧输卵管和卵巢形态正常，术中行广泛子宫切除＋双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术，术中探查后发现胃大弯处局部稍增厚，经患者家属同意签字后切开胃大弯，术中见黏膜火山口状溃疡。快速病检回报：胃印戒细胞癌。遂请外科医生行胃癌姑息切除手术，术后病检回报：①胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，癌组织侵及浆膜层，脉管内可见癌栓，手术两残端未见癌残留；②胃小弯侧淋巴结可见癌转移（4／8），胃大弯侧淋巴结可见癌转移（5／13），胃周围淋巴结可见癌转移（1／6）；③子宫肌壁、内膜颈管和宫颈均可见癌转移，大量脉管内可见癌栓，阴道残端和大网膜未见癌转移；④双侧输卵管系膜囊肿；⑤双侧卵巢滤泡囊肿，左侧卵巢黄体出血；⑥左侧腹股沟淋巴结有癌转移（1／3），左右髂外淋巴结、左右髂总淋巴结和右闭孔淋巴结未见癌转移（0／13），左髂内淋巴结送检脂肪组织，未见淋巴结和癌转移。术后予以奥沙利铂化疗5次，术后随访7个月患者仍存活。

2 讨 论

胃癌转移至卵巢较为常见，称为Krukenbe瘤，其常通过淋巴道或种植转移，以印戒细胞癌、黏液腺癌多见。近年来，胃癌转移到子宫，且以妇科为首发症状的患者较少见。经典的胃癌转移一般有以下途径：①直接浸润，侵及临近组织如胰腺、肝脏和胆道系统等；②种植转移，肿瘤细胞以种子方式转移至腹膜、大网膜、小网膜和结肠等处；③淋巴道转移，该方式最常见，经胸导管至锁骨上，或逆行至小肠周围，或弥散在肺内。胃癌转移至宫颈临床较少见，其可能的原因：①宫颈组织中纤维成分多，绝经后局部血供减少，不利于转移瘤生长；②宫颈作为转移瘤的靶器官，体积小；③宫颈所有淋巴引流均由宫颈向外离心性引流，只有远端淋巴管被肿瘤阻塞才可能发生癌转移；④非生殖器肿瘤患者未常规进行妇科检查而被漏诊。目前大多数研究认为：淋巴道转移是胃癌宫颈转移的主要途径。殷卓敏等报道了5例胃癌生殖道转移行手术治疗的胃癌宫颈转移患者，其中3例患者双侧卵巢、输卵管、宫体和宫颈同时受累，3例患者均有内膜受侵，表现为内膜到肌层受累模式。研究认为：除了淋巴逆行转移途径外，癌细胞经过输卵管、宫体而达到宫颈也可能为其转移途径。本病例虽然也符合内膜到肌层的受累模式，但是其双侧输卵管、双侧卵巢和网膜并未受累，且盆腔淋巴结有转移，脉管可见大量癌栓，因此更加支持逆行淋巴系统转移诊断。

该患者以月经异常为首发症状，且无任何胃肠道症状，诊断存在一定的困难，会诊后发现了典型的印戒细胞，由于原发性宫内膜印戒细胞癌及其罕见。且CT显示胃大弯可见黏膜增厚，故也考虑胃癌转移可能，但是胃镜肠镜均显示正常，给诊断增加了难度，最后在术中探查时才发现原发病灶。本文作者认为：对于可能为转移性肿瘤的妇科患者，首先应结合病史、体征做初步判断，如果症状并不典型，盆腹腔CT和阴道镜活检、宫内膜活检、腹腔彩超和乳腺彩超等辅助检查有助于疾病的诊断。该患者资料提示：胃镜，肠镜结果正常并不能完全排除胃肠道转移瘤的可能，手术中的探查必不可少。