神经精神狼疮患者影像学表现与自身抗体水平和预后的关系

周广宇，韩雪梅，金 玲

（1.吉林大学中日联谊医院肾病内科，吉林 长春 130033；2.吉林大学中日联谊医院神经内一科，吉林 长春 130033；3.吉林大学中日联谊医院检验科，吉林 长春 130033）

神经精神狼疮患者影像学表现与自身抗体水平和预后的关系

周广宇1，韩雪梅2，金 玲3

（1.吉林大学中日联谊医院肾病内科，吉林 长春 130033；2.吉林大学中日联谊医院神经内一科，吉林 长春 130033；3.吉林大学中日联谊医院检验科，吉林 长春 130033）

目的：探讨神经精神狼疮（NPSLE）患者头部磁共振成像（MRI）表现与自身抗体水平的关联性，阐明MRI表现对判断NPSLE预后的意义。方法：收集36例诊断明确、资料完整的NPSLE患者的临床资料，将患者分为存活组（n＝27）和死亡组（n＝9）。采用间接免疫荧光法检测抗核抗体；胶体金斑点渗透法检测抗dsDNA抗体；免疫印迹法检测抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗U1－RNP和抗核糖体P蛋白抗体；ELISA法检测抗心磷脂抗体（ACL）。分析MRI表现及其与自身抗体和预后的关联性。结果：32例NPSLE患者头部MRI表现异常，阳性率为88.9%。头部MRI示弥漫性病变21例，局灶性病变10例，单纯性脑萎缩1例。弥漫性病变表现为多发点状或片状病灶，T1WI呈等或低信号、T2WI呈高信号、FLAIR呈高信号；局灶性病变为单一部位的点状或片状病灶，T1WI呈等信号、T2WI呈高信号。病灶部位包括基底节区、皮层下白质、侧脑室前后角和半卵圆中心、大脑皮质、脑干及小脑灰白质。死亡组9例患者中6例表现为局灶性病变，其局灶性病变患者比例明显高于存活组（P＜0.01）；死亡组脑干和基底节区病变数比例分别为11.5%和26.9%，均明显高于存活组（P＜0.05或P＜0.01）；局灶性病变者ACL阳性率显著高于弥漫性病变者（P＜0.05）。结论：MRI呈局灶性病变、病变累及脑干和基底节区的NPSLE患者预后较差；且ACL与局灶性病变有关。NPSLE患者MRI表现与自身抗体具有一定关联性，MRI表现可在一定程度上判断NPSLE患者的预后。

狼疮血管炎，中枢神经系统；磁共振成像；自身抗体；预后

神经精神狼疮（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的严重并发症和主要死因之一［1］。头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像学检查是NPSLE的主要诊断手段，自身抗体参与NPSLE的发病。但NPSLE的MRI表现多样，缺乏特异性，且MRI表现与自身抗体和预后的关系尚未完全清楚。本文作者对36例NPSLE患者的MRI表现、血清自身抗体及预后进行回顾性分析，旨在探讨MRI表现与血清自身抗体的关联性及其与疾病预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1996年1月—2012年3月吉林大学中日联谊医院肾病内科收治的NPSLE患者36例，其中女性33例，男性3例，男女比例为1∶11。NPSLE患者的发病年龄为12～37岁，平均23.2岁。病程为2周～6年，平均5.1个月。随访时间为3个月～6年，平均25.7个月。所有患者均符合1999年美国风湿病学会（ACR）修订的NPSLE诊断标准［2］，即符合19项标准中的1项或1项以上，排除感染、药物、高血压和尿毒症性脑病等继发因素。临床表现（每例患者可有2种及以上表现）为狼疮性头痛22例（61%），癫痫样发作18例（50%），认知障碍9例（25%），急性意识障碍9例（25%），脑血管病变8例（22%），脱髓鞘综合征5例（14%），精神异常5例（14%），无菌性脑膜炎3例（8%）和格林－巴利综合征1例（3%）。根据NPSLE预后不同，将36例患者分为存活组（n＝27）和死亡组（n＝9），存活组和死亡组患者平均发病年龄及病程差异均无统计学意义。

1.2 影像学检查方法及评估 所有患者于出现症状2d～1周内行头部 MRI检查，采用日本TOSHIBA VISART 1.5T超导型磁共振扫描仪。扫描参数为：扫描层厚5mm，层距1mm；T1WI SE序列：TR 400～500ms，TE 15ms；T2WI SE序列：TR 4 000～4200ms，TE 120ms；T2WI FLAIR序列：TR 8 000ms，TE 120ms，TI2 200ms。常规行横轴位、矢状位和冠状位扫描。根据病灶的分布和性质将NPSLE分为弥漫性病变、局灶性病变、单纯性脑萎缩和MRI正常。弥漫性病变表现为多发点、片状异常信号；局灶性病变为单一部位的点或片状异常信号。病灶的位置包括基底节区、皮层下白质、侧脑室前后角和半卵圆中心、大脑皮质、脑干及小脑等。异常信号的病变直径＜10mm为点状病变；直径＞10mm为片状病变。

1.3 血清自身抗体的检测 采用间接免疫荧光法检测抗核抗体（anti－nuclear antibody，ANA），滴度＞1∶40为阳性；胶体金斑点渗透法检测抗dsDNA抗体；免疫印迹法检测抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗U1－RNP和抗核糖体P蛋白抗体；ELISA法检测抗心磷脂抗体（anti－cardiolipin antibody，ACL）。

1.4 治疗和预后 36例NPSLE患者中，15例常规应用激素和环磷酰胺治疗，其中6例行鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗2～5次。另外21例行激素冲击联合环磷酰胺治疗，其中15例行鞘内注射治疗2～5次。常规量激素应用6～8周后改为口服激素并开始减量，每1～2周减原剂量的10%；环磷酰胺总量用至2.4～8.8g。存活组中应用激素＋环磷酰胺治疗7例，激素＋环磷酰胺＋鞘内注射治疗5例，激素冲击＋环磷酰胺治疗4例，激素冲击＋环磷酰胺＋鞘内注射治疗11例；死亡组中应用激素＋环磷酰胺治疗2例，激素＋环磷酰胺＋鞘内注射治疗1例，激素冲击＋环磷酰胺治疗2例，激素冲击＋环磷酰胺＋鞘内注射治疗4例。经χ2检验，存活组和死亡组治疗方案的差异无统计学意义（P＞0.05）。36例NPSLE患者死亡9例，病死率为25%，其中发病1个月内死亡4例（44.4%）、1个月～1年死亡2例（22.2%），1年后死亡3例（33.3%）。死于 NPSLE者5例（55.6%），死于感染3 例 （33.3%），死于上消化道出血 1 例（11.1%）。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，各组中不同病变性质、不同病变部位的患者比例、各病变数比例、弥漫性病变和局灶性病变的各自身抗体阳性率以及ACL阴性患者和阳性患者之间各病变部位的病变数比例以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 NPSLE患者头部 MRI表现 36例NPSLE患者中MRI表现异常者32例，阳性率为88.9%。根据MRI表现，将NPSLE的病变类型分为弥漫性病变21例，局灶性病变10例，单纯性脑萎缩1例和正常4例。弥漫性病变表现为多发点状或片状病灶，T1WI呈等或低信号、T2WI呈高信号、FLAIR呈高信号（图1A～C），局灶性病变为单一部位的点状或片状病灶，T1WI呈等信号、T2WI呈高信号（图1D）。其中1例表现为基底节区出血性梗死灶，为T1WI高信号和T2WI高信号（图1E和F）。3例患者累及脑干，表现为T2WI高信号和FLAIR高信号（图1G和H）。病灶部位包括基底节区、皮层下白质、侧脑室前后角和半卵圆中心、大脑皮质、脑干及小脑灰白质等，以深部脑白质分布为主。病变计数以FLAIR序列为准，包括点状和片状病变数，共计193枚。具体病变分布见表1。

2.2 NPSLE患者头部MRI表现与预后的关系由表1可见，9例死亡患者中6例表现为局灶性病变，仅3例表现为弥漫性病变，死亡组患者局灶性病变比例明显高于存活组（P＜0.01），而弥漫性病变比例明显低于存活组（P＜0.01），且死亡组平均病变数显著少于存活组（P＜0.01）。表明NPSLE的头部MRI表现为局灶性病变者预后可能较弥漫性病变者差。具体病变分布结果显示：死亡组脑干和基底节区病变数的比例分别为11.5%和26.9%，均明显高于存活组（P＜0.05或P＜0.01）。表明NPSLE累及脑干和基底节区病变多者可能预后较差，尤其以累及脑干者为著。

2.3 NPSLE患者头部MRI表现与血清自身抗体的关系 弥漫性和局灶性病变组的ACL阳性率均高于MRI正常组，且局灶性病变的ACL阳性率显著高于弥漫性病变（P＜0.05），而其他自身抗体的阳性率在各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；ACL阳性患者的平均病变数显著高于ACL阴性患者（P＜0.01）。表明ACL阳性可能与局灶性病变有关。对MRI的病变部位与ACL进行关联分析显示：ACL阴性患者和阳性患者之间各病变部位病变数比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

NPSLE在SLE中发病率较高，约占75%，是SLE的主要死亡原因之一，病死率为7%～19%［1］。其发病原因和发病机制复杂，临床表现和预后各不相同。头部MRI和自身抗体检查是临床上用于诊断NPSLE的主要手段，甲氨蝶呤联合激素鞘内注射治疗效果明显［3］。

图1 NPSLE患者头部MRI表现Fig.1 MRI findings of cerebral lesions in patients with NPSLE

表1 NPSLE患者头部MRI表现及其与预后的关系Tab.1 MRI findings of cerebral lesions and its correlation with prognosis of patients with NPSLE

表2 NPSLE患者头部MRI表现与血清自身抗体的关系Tab.2 Correlation between MRI findings of cerebral lesions and serum autoantibodies in patients with NPSLE ［n（η／%）］

表3 NPSLE患者ACL与头部MRI病变部位的关系Tab.3 Correlation between ACL of patients with NPSLE and lesion location on cranial MR images

NPSLE的MRI表现呈多样，缺乏特异性，如脑梗死、脑出血、脱髓鞘改变、小血管改变和脑萎缩等。根据MRI表现将NPSLE分为弥漫性病变、局灶性病变、单纯性脑萎缩和MRI正常。弥漫性病变者常表现为癫痫、头痛和精神异常等，多无明确定位体征，MRI表现为弥漫点、片状白质或灰质异常信号，T1WI多为等信号或低信号，T2WI均呈高信号。研究［4］显示：此型血清抗体水平增高较多见，与中枢神经系统免疫损伤关系密切，且弥漫性病变者经激素治疗后病变随临床症状缓解而消失或缩小，预后较好。而局灶性病变患者则可在头痛、癫痫或精神异常的同时伴有偏侧运动或感觉障碍，常有定位体征，MRI表现为单发的局灶性异常信号，呈T1WI等或低信号、T2WI高信号，也可因合并出血而呈T1WI高信号。此型与血管病变关系密切，临床症状缓解慢，激素治疗效果不佳［5］。目前尚未见弥漫性病变和局灶性病变哪种预后差、死亡率高的研究报道。本组资料中21例弥漫性病变患者治疗后，仅3例死亡，而10例局灶性病变虽经激素冲击联合环磷酰胺和鞘内注射等积极治疗，仍有6例死亡，死亡组局灶性病变比例明显高于存活组，平均病变数显著少于存活组，表明头部MRI呈局灶性病变者可能较弥漫性病变者预后差、死亡率高。

研究［6］表明：NPSLE多累及深部脑白质和大脑皮质，脑白质与NPSLE的神经心理学改变相关，而脑干、基底节区和小脑较少累及。目前尚无病变部位与NPSLE预后的关联性分析报道。本组患者中MRI表现的受累病变分布与文献［6］报道一致，且死亡组的基底节区和脑干病变数比例明显高于存活组，表明NPSLE累及脑干和基底节区病变多者可能预后较差，病死率高，尤其以累及脑干者为著。

NPSLE的发病机制较复杂，自身抗体可能通过对神经系统的直接损伤或自身抗体介导的血液流变学改变，参与NPSLE的发病。目前已有抗核糖体 P 蛋白抗体［7］、ACL［5］、狼疮抗凝物［7］、抗组蛋白抗体［8］、抗 NR2A 抗体［9－10］和抗Sm 抗体［11］等与NPSLE发病相关的文献报道。但目前少有NPSLE患者头部MRI表现与血清自身抗体关联性方面的系统报道。本研究对7种自身抗体与MRI表现关系分析结果显示：局灶性病变者ACL阳性率显著高于弥漫性病变者，而其他自身抗体的阳性率在各组间差异无统计学意义；且ACL阳性患者的平均病变数显著高于ACL阴性患者，表明ACL阳性可能与局灶性病变有关。ACL阳性患者常有血管内皮损伤、中小血管血栓栓塞形成等血管炎病变。因此考虑局灶性NPSLE的发病机制可能为血管炎引起中小血管血栓栓塞导致的血管病样改变，而ACL在局灶性NPSLE的发病中有一定作用。研究［12］显示：ACL升高与皮层下点状病变有关联性，但也有研究［6］表明两者无关联性。本研究中对MRI的病变部位与ACL的关联分析显示：ACL与病变部位无关联。

本研究结果显示：NPSLE患者的头部MRI表现呈多样性，虽然其MRI表现缺乏特异性。头部MRI呈局灶性病变的NPSLE患者以及病变累及脑干和基底节区的NPSLE患者的预后较差，病死率高；局灶性病变者ACL阳性率显著高于弥漫性病变，表明NPSLE患者头部MRI表现与自身抗体具有一定关联性，提示根据MRI病变部位和病变分布特点可在一定程度上判断NPSLE的预后。

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Correlation between imaging findings and autoantibody levels and prognosis in patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus

ZHOU Guang－yu1，HAN Xue－mei2，JIN Ling3
（1.Department of Nephrology，China－Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China；2.Department of Neurology，China－Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China；3.Department of Clinical Laboratory，China－Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China）

Objective To investigate the correlation between cranial magnetic resonance imaging（MRI）findings and autoantibody levels in patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus（NPSLE），and to elucidate the role of MRI findings in predicting the prognosis of NPSLE.Methods In total，36well－documented cases of NPSLE diagnosed definitely were selected.All the patients were divided into survival group（n＝27）and dead group （n＝9）. Anti－nuclear antibodies and anti－dsDNA antibodies in serum were detected by indirect immunofluorescence and colloidal gold spot penetration method，respectively.Immunoblotting method was used to detect anti－Sm，anti－SSA，anti－SSB，anti U1－RNP，and anti－ribosomal P protein antibodies.Anti－cardiolipin antibody（ACL）was detected by ELISA method.The correlation between MRI findings of cerebral lesions and autoantibodies，and prognosis was analyzed.Results Cranial MRI scans on admission were abnormal in 32patients（88.9%），among which 21cases showed diffuse manifestations，10cases showed focal lesion in brain and 1case showed brain atrophy.The diffuse lesion on MRI showed multiple spotty or patchy normal intensity signal on T1－weighted image（T1WI）and high－intensity signal changes on T2－weighted image（T2WI）.The focal lesion showed single spotty or patchy normal intensity signal on T1WI and high－intensity signal changes on T2WI.The lesion sites included basal ganglia，subcortical white matter，anterior and posterior horn of lateral ventricle，semiovale center，cerebral cortex，brainstem and cerebellum.Of 9patients in dead group，6cases presented with focal lesion and the percentage of focal lesion cases in dead group was significantly higher than that in survival group（P＜0.01）.The percentages of lesion number in brainstem and basal ganglia in dead group were 11.5%and 26.9%，respectively，which were significantly higher than those in survival group（P＜0.05orP＜0.01）.The positive rate of ACL in cases with focal lesion was higher than that in cases with diffuse lesion （P＜0.05）.Conclusion NPSLE patients with focal lesion，brainstem and basal ganglia involvement on cranial MR images show an unfavorable outcome.ACL is associated with focal lesion.There is a certain correlation between MRI findings and autoantibodies in patients with NPSLE.MRI findings may help to predict the prognosis of NPSLE to some extent.

lupus vasculitis，central nervous system；magnetic resonance imaging；autoantibodies；prognosis

R445.2；R593.241

A

1671－587Ⅹ（2013）03－0609－06

10.7694／jldxyxb20130339

2012－08－30

吉林省科技厅国际科技合作项目资助课题 （20100738）；吉林大学基本科研业务费项目─科学前沿与交叉学科创新项目资助课题 （450060323464）；吉林大学与日本北里大学校际交流项目资助课题 （2011.01－2012.01）

周广宇 （1971－），女，吉林省长春市人，副主任医师，副教授，医学博士，主要从事自身免疫性疾病的发病机制、诊断和免疫调节治疗研究。

周广宇 （Tel：0431－84995080，E－mail：guangyu8＠yahoo.com.cn）