男性2型糖尿病患者骨密度变化及相关因素分析

李 鑫 刘 青 郭蔚莹 (吉林大学第一医院内分泌科，吉林 长春 130021)

骨质疏松(OP)特征是矿物质和基质成比例减少，导致骨量减低，骨小梁稀疏，皮质变薄，骨脆性增加，甚至无明显诱因或轻微创伤即可导致骨折。而糖尿病(DM)合并OP的患者危险性更高，椎骨和大腿骨折使老年人死亡率及发生心血管事件的死亡率增加〔1〕。本文旨在探讨不受绝经期影响的男性2型DM(T2DM)患者骨量变化情况及其影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象 根据1999年WHO DM诊断及分型标准选择2010年3月至2010年12月在吉林大学第一医院内分泌科住院的男性T2DM患者68例，年龄40～72〔平均(52.85±10.9)〕岁。病史1～20年。按骨量分为三组，骨量正常组20例，骨量减少组33例，OP组15例。所有受试者除外心、肝、肾功能不全、甲状腺及甲状旁腺疾病、自身免疫性疾病、风湿病、长期服用激素及噻嗪类利尿剂、长期卧床、长期吸烟(吸烟史超过15年，每日超过15支)等影响钙、磷代谢及骨代谢因素，且体重指数(BMI)不小于20 kg/m2。

1.2 骨密度(BMD)测定 采用美国LUNAR型双能X线测量仪(DEXA)对68 名对象分别测定腰椎 1、2、3、4 及椎体(L1～4)，股骨颈(Neck)、Wards三角、大转子(Troch)及全部股骨处的BMD。参照2003年WHO诊断标准〔2〕：BMD低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1 St为骨量正常;BMD低于1～2.5 St为骨量减少，降低≥2.5 St则为OP。

1.3 相关指标测定 受试者均禁食8 h以上，于次日空腹采肘静脉血，分离血清测定糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素生长因子-1(IGF-1)、胰岛素生长因子结合蛋白-3(IGF-BP3)。HbA1c采用Bio-Rad公司生产的高压液相法全自动HbA1c分析仪。IGF-1及IGF-BP3测定采用双抗体夹心(ABC)-ELISA法，于上海西唐生物科技有限公司购买人IGF-1及IGF-BP3定量检测试剂盒。检测仪器为Roche E601全自动电化学发光检测仪。测量身高、体重，计算BMI。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，数据结果用s表示，采用单因素方差分析(ANOVA)，组间比较采用SNKq检验，影响BMD的因素采用多元相关分析。

2 结果

2.1 受试者的BMD 骨量减少的检出率为48.5%，OP检出率为22%。与骨量正常组相比，骨量减少组及OP组的L1、L2、L3、L4、L1～4、Neck、Ward 三角、全部的 BMD 明显下降(P ＜0.01)，但与骨量减低组比较，OP组L2、Troch处骨量下降不明显，未发现统计学差异(P＞0.05)。Ward三角处的骨量在各组间均明显低于其他受检部位见表1。

表1 男性T2DM患者各组不同部位BMD水平(g/cm2，s)

表1 男性T2DM患者各组不同部位BMD水平(g/cm2，s)

与骨量正常组比较：1)P＜0.01;与骨质疏松组比较：2)P＜0.01

三角 大转子 全部骨量正常组 20 1.20±0.091) 1.30±0.101) 1.33±0.111) 1.34±0.141) 1.29±0.111) 1.00±0.0941) 0.83±0.2001) 0.92±0.1041) 1.12±0.0841)组别 n L1 L2 L3 L4 L1～4 Neck Ward骨量减低组 33 1.04±0.121)2)1.15±0.101)2)1.20±0.111)2)1.18±0.141)2)1.15±0.101)2)0.90±0.1001)2)0.76±0.1901)2) 0.83±0.0801)2) 1.00±0.080 OP组 15 0.90±0.18 1.05±0.26 1.03±0.15 1.01±0.14 0.98±0.12 0.80±0.133 0.62±0.119 0.80±0.268 0.90±0.117

2.2 受试者各相关指标比较 与骨量正常组相比，骨量减低组的HbA1c明显升高(P＜0.01)。与骨量减低组相比，OP组的HbA1c无明显差异。BMI在三组间比较未发现明显统计学差异(P＞0.05)。三组患者的 BMD、年龄、病程、IGF-1、IGF-BP3水平无差异。见表2。

2.3 BMD相关因素分析 年龄和Neck的骨量呈负相关，BMI与 L4，L1～4、Neck、Troch 及全部的骨量呈正相关，HbA1c 与 L2呈负相关，IGF-1及IGF-BP3、病程与骨量无相关性。见表3。

表2 男性T2DM患者相关指标比较(s)

表2 男性T2DM患者相关指标比较(s)

与骨量正常组比较：1)P＜0.01

IGF-1 IGF-BP3骨量正常组 20 4(1，11.25)51.45±7.95 27.45±2.69 7.78±1.18 90.64±28.2指标 n 病史(年)年龄(岁)BMI(kg/m2)HbA1c(%)5 17.30±5.45骨量减低组 33 6(1.70，9.5)54.06±8.92 25.87±3.03 9.32±2.211) 96.25±46.53 19.40±6.68 OP组 15 5(2，13)52.07±9.82 25.47±2.89 8.39±1.89 69.75±38.25 15.69±7.24

表3 男性T2DM患者不同部位BMD的多元相关性分析

3 讨论

DM可以导致OP已得到共识〔3〕，T2DM绝经后患者发生OP性骨折风险增高近年来也多有报道〔4〕。但男性T2DM患者的骨量变化情况及其影响因素尚未达成一致。研究结果示所有患者骨量减少的检出率为48.5%，OP的检出率为22%。此比例已经超过Li等报道的我国5大行政区男性OP的患病率(11.5%)〔5〕，也已超过国际骨质疏松基金会中国会员单位提供的我国男性OP的发病率(9%)，故提示男性T2DM患者骨量减少及OP的发病率高于流行病学调查所示的男性正常人群发病率。与骨量正常组相比，骨量减少组及OP组受检部位骨量明显下降，与陈世清等的研究结果一致〔6〕。在对三组各个部位骨量的比较发现，Ward三角处的骨量最低，年龄和男性T2DM患者股骨颈的骨量呈负相关。李桂英〔7〕研究认为Ward三角区对骨量变化最敏感，且骨量丢失最严重。唐志荣等〔8〕研究结果同样显示OP患者的股骨近端股骨颈和股骨转子间BMD明显降低。提示随年龄的增长，应定期对男性T2DM患者股骨的BMD进行筛查。

一些研究认为血糖控制水平与T2DM患者BMD没有相关性〔1〕。Okazaki等〔9〕研究表明血清骨钙素在 DM 治疗前降低，血糖控制稳定后升高。Kanazawa等〔10〕对163例男性T2DM患者研究发现，HbA1c与血清骨钙素水平负相关(P=0.002 2)。提示血糖控制水平对男性T2DM患者OP发病早期有重要影响。本实验未发现男性T2DM患者骨量变化与病程存在相关性，Korpelainen等〔11〕研究认为诊断10年的T2DM患者，腰椎骨量和股骨颈骨量与正常人的骨量相似。提示骨量减少可能是DM基础病变的一部分，与病程无关。

肥胖影响骨峰值并对骨具有保护性作用〔12〕，本实验得出结论认为BMI是维持骨量的有利因素。然而，男性T2DM患者超重较多，虽可促进骨量增加，但高糖状态下骨吸收大于骨形成，又可导致骨量丢失，Kanazawa等〔10〕研究表明T2DM男性患者BMI＞24 kg/m2和HbA1c水平＞9%，脊柱多发椎骨骨折的风险就会升高(OR=5.415，95%CI 1.126 ～26.040，P=0.035 0)，表明肥胖和高血糖可能是脊柱多发椎骨骨折的危险因素〔13〕。因此应将男性T2DM患者的BMI维持在适当水平。

研究认为IGF-1是一种具有促进细胞增殖活性的多肽物质，通过影响成骨细胞和破骨细胞的分化、增生、活化及耦联，在骨重建中起着重要作用。IGF-1体系中抑制因子增加，刺激因子减少，可能导致 OP。Jehle等〔12〕研究认为 IGF-1及 IGFBP3、5是IGF的刺激系统，IGF-BP1、4为抑制系统，两种系统失衡是OP的发病机制之一。而测定血清游离IGF-1水平对预测骨量减少，OP及OP骨折具有重要意义〔14〕。一个在法国里昂进行的关于妇女骨量丢失的前瞻性实验研究认为，绝经后女性OP 患者 IGF-1、2，IGF-BP3 的水平较低〔15〕。Kanazawa 等〔10〕研究表明绝经后T2DM女性患者BMD和IGF-1呈正相关性，而男性T2DM患者的BMD与IGF-1无相关性。多个研究也表明IGF-1在椎骨骨折及非椎骨骨折的T2DM男性患者中没有相关性〔16〕。本实验结果示与文献报道一致。提示了性别的差异可能影响血清IGF-1在T2DM患者骨代谢中的作用。

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8 唐志荣，尹 东，黄 东，等.老年性骨质疏松患者股骨近端骨质量的改变〔J〕. 中国临床康复，2005;9(3)：200-1.

9 Okazaki R，Totsuka Y，Hamano K，et al.Metabolic improvement of poorly controlled noninsulin-dependent diabetes mellitus decreases bone turnover〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，1997;82(9)：2915-20.

10 Kanazawa I，Yamaguchi T，Yamamoto M，et al.Combination of obesity with hyperglycemia is a risk factor for the presence of vertebral fractures in type 2 diabetic men〔J〕.Calcif Tissue Int，2008;83(5)：324-31.

11 Korpelainen R，Korpelajnen J，Heikkinen J，et al.Lifestyle factors are associated with osteoporosis in lean women but not in normal and overweight women：a population-based cohort study of 1222 women〔J〕.Osteoporos Int，2003;14(1)：34-43.

12 Jehle PM，Schulten K，Schulz W，et al.Serum levels of insulin-like growth factor(IGF)-Ⅰand IGF binding protein(IGFBP)-1 to-6 and their relationship to bone metabolism in osteoporosis patients〔J〕.Eur J Intern Med，2003;14(1)：32-8.

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