闭合复位DHS螺旋刀片内固定治疗股骨颈骨折

骆 东 孙大辉 张吉亭 马韧石 李 明 张西正 朱 东

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

股骨颈骨折是好发于老年人的临床常见骨折之一，在全身骨折中约占3.58%，占髋部骨折的54%〔1〕。随着世界人口的老龄化发展和交通、建筑等意外情况增多，股骨颈骨折的发病率明显增加〔2〕。股骨颈骨折术后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生率较高。目前多数学者的观点是，股骨颈骨折无论移位与否，除非病人有明显的手术禁忌证，均应考虑急诊手术内固定治疗，慎重选用人工关节置换术〔3〕。临床常采用空心加压螺钉或动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)治疗，但二者分别有支持力弱，易切割、退钉和抗旋性差等弱点〔4，5〕。本文自2010年1月至2011年9月采用DHS螺旋刀片对股骨颈骨折患者实施了闭合复位内固定治疗，临床上取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共41例，均为闭合性新鲜的股骨颈骨折，男18例，女23例，年龄19～86〔平均(56±30)〕岁，骨折类型(Garden分型)：Ⅰ型1例;Ⅱ型9例;Ⅲ型21例;Ⅳ型 10例。损伤原因：摔伤32例，车祸6例，坠落伤3例。受伤至手术时间：3～72 h，平均9 h。术前合并糖尿病4例，高血压5例，慢性支气管炎3例。

1.2 术前准备 患者入院后积极完善血常规、凝血常规、外科综合及心、肺、肝、肾功能等各项检查。有内科疾病者请相关科室会诊并积极治疗，所有患者术前血压和血糖分别控制在150/100 mmHg及8 mmol/L以下。根据X线及CT确定骨折程度并制定治疗方案。不能急诊手术者给予皮牵引治疗，待内科疾病控制后行内固定术。

1.3 手术方法 全麻或硬膜外麻醉生效后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床上，患肢外展30°，内旋15°牵引，在C形臂X线机透视下按 Mc Elvenny〔6〕法闭合牵引复位，以 Lowell〔7〕标准及Garden〔8〕指数作为复位的指标。手术采用股骨近端外侧入路，切口长约6～10 cm，显露大粗隆及下方骨质，在大粗隆下2 cm放置导向器，向股骨颈方向钻入1枚克氏针，C臂机透视下克氏针正位、侧位均居中，尖端位于股骨头下5 mm，测出所需螺旋刀片长度，用调整好长度的三刃扩孔钻钻孔，插入连接螺杆于插入工具内，DHS接骨板套于插入工具上，保证可自由滑动，然后连接DHS螺旋刀片和插入工具，中心套袖安装于插入工具上，然后轻轻敲击打入DHS螺旋刀片。DHS螺旋刀片固定于正确位置后，取下中心套袖，沿插入工具滑动接骨板至刀杆上，用打入器打入压紧接骨板于骨面上，拧入锁定螺钉，固定DHS接骨板于股骨干上，锁定螺旋刀片。C臂机透视及活动髋关节满意，彻底冲洗止血，留置引流管一枚，逐层缝合。

1.4 术后处理 术后给予预防感染治疗，并积极预防深静脉血栓、压力性溃疡、坠积性肺炎及相关并发症形成。术后次日行股四头肌收缩练习，24 h后拔除引流管。第3日开始慢慢活动患肢各关节，2 w拆线，2～3 w后拄双拐不负重下床活动，2～3个月后根据骨折愈合情况可逐渐适当部分负重，骨折愈合后完全负重行走。

2 结果

41例患者随访4～21个月，平均13个月，全部病例安全度过围术期，术后无严重并发症出现。1例因再次外伤导致内固定失败，给予关节置换后恢复良好;其余患者随访期内内固定物无松动、折断、切割及螺丝拔出现象，40例骨折愈合，愈合时间3～7个月，平均5.5个月，愈合率为97.56%。1例患者愈合后1年出现股骨头坏死，目前正给予保守治疗。按照髋关节Harris功能评分标准(满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差)平均得分91.8分，其中优31例，良6例，可2例，差2例，优良率90.24%(本组1个典型病例的影像学资料见图1)。

图1 股骨颈骨折术前、术后及内固定物取出后的X线片

3 讨论

股骨颈骨折是骨科临床常见骨折，因其结构及血供的特点，骨折不愈合率及股骨头坏死率均较高〔9〕，被称为“尚未解决的骨折”。近年来对股骨颈骨折的解剖生理和生物力学研究有较大的进展，在提高骨折愈合率、降低股骨头坏死及塌陷方面作了许多治疗上的改进。其中AO公司研制的DHS螺旋刀片，结合了空心钉及DHS的优点，本文发现利用DHS螺旋刀片治疗股骨颈骨折在短期内取得了满意的疗效。

3.1 股骨颈骨折治疗方式及原则 股骨颈骨折的治疗方式分为保守治疗和手术治疗，由于保守治疗患者长期卧床，极易引起呼吸、泌尿系统感染、深静脉血栓及压力性溃疡等致命的并发症。此外，对于位置尚可的嵌插稳定型股骨颈骨折，如不予内固定，后期骨折移位发生率达15%以上，而无移位非嵌插的股骨颈骨折不予内固定后期移位概率接近100%〔10〕。因此，现国内外主流观点均主张除非病人有明显的手术禁忌证，否则均应考虑早期手术治疗，以防止骨折再移位，并减少病人卧床时间及并发症发生。人工股骨头或人工全髋置换术曾广泛用于治疗老年移位性股骨颈骨折，但由于该手术创伤大、出血多、费用高、感染风险大，后期存在假体松动、修复复杂等情况;加之近年来，内固定材料的不断发展及技术不断提高，对于人工关节置换术的应用越来越谨慎，逐渐倾向于用内固定治疗绝大多数股骨颈骨折〔3〕。目前股骨颈骨折的治疗原则主要有：(1)尽早手术〔11〕;(2)解剖复位;(3)坚强内固定;(4)早期功能锻炼。

3.2 股骨颈骨折内固定治疗所用内固定物的比较 用于股骨颈骨折治疗的内固定物种类较多，目前常用空心拉力螺钉及DHS，二者均有自身的特点和不足。三枚空心螺钉倒三角固定具有很高的强度及抗扭转能力，手术操作简便，手术创伤小;但单纯螺钉固定的支持作用较差，有继发骨折移位及髋内翻的可能，同时螺钉直径较细，存在易发生切割、松动、切出甚至折断等缺点〔4〕。Aminian等〔12〕试验证实在 PauwelsⅢ型骨折时不宜使用空心钉固定。DHS可提供可靠的支持，生物力学性能好，不易切出松动，头钉可延套管滑动，对于骨折端产生加压作用促进骨折愈合，但同时具有创伤大、抗旋能力较差等缺点。

3.3 DHS螺旋刀片治疗股骨颈骨折的特点 DHS螺旋刀片是以螺旋刀片代替传统DHS头钉，并结合锁定加压动力髋接骨板，由生物相容性好的钛合金制成，具有传统DHS生物力学优势及多枚空心螺钉抗旋性好的双重优点，几乎可应用于各型股骨颈骨折。通过临床观察随访，结合曾炳芳〔13〕、Windolf等〔14〕国内外大量报导及研究，本文总结DHS螺旋刀片治疗股骨颈骨折特点及优势：(1)生物力学性能优良，支持力强，固定牢固，有更好的术后负重效能;(2)打入螺旋刀片时牢固把持股骨头，填压骨质的同时提高内置物的锚合力;(3)增强抗旋稳定性，有效避免切除现象、延迟愈合和内翻畸形〔15〕;(4)可早期进行功能锻炼，利于关节功能恢复及并发症的预防;(5)相对于空心钉内固定术明显减少了术中透视次数。

3.4 治疗体会及不足 本组病取得了良好的治疗效果，除了DHS螺旋刀片本身的优秀特性外，准确的术前诊断处理、精心手术、细致的术后处理功能锻炼都是不可或缺的因素。通过本组病例发现，良好的复位可以增加骨折愈合率及缩短愈合时间，与国内外大部分报道一致。当前大部分学者认为早期内固定治疗可以促进骨折愈合，减少股骨头坏死风险，本组患者愈合率达97.6%，略高于国内外相关报道〔9〕，笔者认为与本组患者均早期内固定治疗有一定关系。本组患者中内固定失败的病例为70岁男性患者，属于GardenⅢ型骨折且骨质疏松较重，再次受伤后导致骨折复发，内固定移位，在我院接受全髋关节置换术治疗，现恢复良好。在随访的41名患者中，仅1例出现股骨头坏死，远低于相关报道，可能与随访时间较短有关，一些可能发生坏死的病例尚未出现。治疗过程中需要注意的是：(1)术前准确的诊断，通过X线、CT判断骨折类型和严重程度，制定合理的手术方案;(2)在内固定之前尽量确保骨折端的解剖复位;(3)手术过程中细致操作，减少失血及组织损伤，贫血患者预防性备血;(4)在植入螺旋刀片时，保证其位于股骨颈矢状面及冠状面的中心，从而发挥其最佳的力学性能。此外，螺旋刀片尖端以位于股骨头软骨下5 mm为宜。(5)术后积极预防感染、深静脉血栓等并发症。早期进行功能锻炼及拄双拐无负重下床活动，可减少并发症及利于关节功能的恢复。本文发现，DHS螺旋刀片内固定治疗股骨颈同样存在不足之处：(1)相对于空心钉来说手术创伤较大，术后感染机会增加，但通过术后处理可以很好地预防;(2)内固定物成本相对稍高;(3)接骨板具有一定角度，对于极少数颈干角超出正常范围较多的患者，使用受到一定限制。

综上所述，股骨颈骨折应尽早积极内固定治疗，DHS螺旋刀片集合空心钉及传统DHS的优点，为股骨颈骨折内固定物的理想选择。本次回顾性研究分析表明，股骨颈骨折尽早坚强内固定、解剖复位、早期锻炼可以促进骨折愈合，减少股骨头坏等相关并发症的发生。DHS螺旋刀片生物力学性能优良，具有锚合力强、抗旋转和稳定支撑功能好，能有效防止内固定物松动断裂及内翻畸形，透视次数少，可早期功能锻炼，疗效理想等优点。应用DHS螺旋刀片闭合复位内固定是股骨颈骨折的理想治疗方式，值得临床推广应用。

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