老年患者全麻术后顺式阿曲库铵与罗库溴铵的残余作用比较

郭能起，欧赋斌，刘志群，伍嘉艳，黄 莉，刘 珍

(广州中医药大学附属中山中医院麻醉科，广东 中山 528400)

·论 著·

老年患者全麻术后顺式阿曲库铵与罗库溴铵的残余作用比较

郭能起，欧赋斌，刘志群，伍嘉艳，黄 莉，刘 珍

(广州中医药大学附属中山中医院麻醉科，广东 中山 528400)

目的 观察老年患者全麻术后顺式阿曲库铵与罗库溴铵的残余效应。方法 择期全麻手术患者80例，随机分为罗库溴铵组(Ⅰ组)与顺式阿曲库铵组(Ⅱ组)，每组40例。均采用静吸复合麻醉，术中采用四个成串刺激(TOF)监测肌松变化，术毕常规使用新斯的明拮抗。观察拔管即刻、麻醉后恢复室(PACU)的TOF值，记录应用拮抗剂到拔管、转入PACU的时间间隔及测量TOF值时的疼痛强度。结果 Ⅰ组在拔管时TOFr＜0.7和TOFr＜0.9的残余肌松发生率分别为52.5%、87.5%，均高于Ⅱ组的45%和72.5%，但差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者在PACU的TOFr明显高于拔管即刻的TOFr，差异有统计学意义(P＜0.05)。所有患者对测量TOF值时的疼痛强度VAS评分均＜50mm。结论 老年患者罗库溴铵的残余机松发生率高于顺式阿曲库铵，长时间手术可优先选择顺式阿曲库铵；对无新斯的明使用禁忌证的老年患者术毕应常规拮抗肌松，可减少术后残余肌松的发生。

老年患者；术后残余肌松；顺式阿曲库铵；罗库溴铵

术后残余肌松(Residual neuromuscular blockade，RNMB)是指患者术中使用肌松药，在术后拔除气管内插管后一段时间内，由于神经肌肉功能尚未恢复至正常水平而造成呼吸、视觉、吞咽等功能受限的现象，可造成患者术后严重的呼吸功能障碍，直接威胁患者生命安全，受到麻醉医师的重视[1]。肌松残余是麻醉恢复期误吸、呼吸道梗阻和低氧血症等不良事件的主要原因之一。即使术中使用中时效肌松药，术后气管导管拔管时RNMB的发生率仍高达44%～50%[2-3]。但老年患者一系列的生理变化影响了肌松药在体内的代谢和清除，肌松效应发生了不同程度的变化。文献表明，罗库溴铵在老年患者的作用时间随年龄增长而延长[4]。本文研究老年患者全麻术后罗库溴铵与顺式阿曲库铵肌松作用恢复过程中的残余效应，探讨在老年群体中肌松药的选择、合理应用及减少麻醉相关并发症的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年3月至2011年9月择期全麻手术患者80例，术前心、肺、肝、肾功能正常，无神经肌肉疾病、未使用过可能影响神经肌肉传导功能的药物，ASAⅠ～Ⅲ级，体重根据Gilbert体重指数(BMI)表控制在正常范围内，根据自然日序随机分为罗库溴铵组(Ⅰ组)与顺式阿曲库铵组(Ⅱ组)，各40例。年龄66～79岁，平均(72±5)岁，身高156～175cm，平均(168±5)cm，体重分别为46～81kg，平均(62±10)kg，择期行胃癌根治术、胆道手术、肠癌根治术。

1.2 麻醉方法 两组患者均无术前用药，采用气管内插管全身麻醉。全麻诱导用异丙酚1.5mg/kg、芬太尼3µg/kg、Ⅰ组采用罗库溴铵0.6mg/kg，Ⅱ组采用顺式阿曲库铵0.1mg/kg，待TOF值为2时气管插管，术中机械呼吸，调节呼吸参数，维持呼气末PETCO2在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，采用0.5%～3.5%的七氟醚吸入维持，每小时追加芬太尼1～2µg/kg，术中Ⅰ组按需追加罗库溴铵5～10mg、Ⅱ组追加顺式阿曲库铵1～2mg以维持一定肌松，手术结束前20～30min不再追加任何肌松剂。手术结束时停止吸入七氟醚，并在患者对TOF刺激至少有两次反应时用新斯的明50µg/kg、阿托品20µg/kg拮抗肌松。

1.3 肌松监测 患者意识消失后，用加速度肌松监测仪(TOF-Watch SX；Organon，爱尔兰，荷兰)测定患者拇内收肌的TOF值。操作方法如下：患者一侧上肢外展45°，上臂和手掌固定于事先备好的木板上，要求拇指可自由活动。两个刺激电极固定于腕部尺神经表面的皮肤上，加速度传感器固定在大拇指的远端指间关节。用频率为2Hz，波宽为0.2～0.3ms，电流强度为50mA的4个成串刺激，用加速度肌松监测仪记录引起的拇内收肌的4个肌颤搐之间的衰减情况，衰减的大小以第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值(TOFr)来表示。观察用2个连续的TOF刺激(间隔12s)，记录两次的平均值。如果两者之间相差超过10%，再做一次TOF(可做到4次)，取最接近的两个值的平均值。

1.4 拔管标准 所有麻醉医生都使用我科推荐的评估肌松完全恢复的临床标准(抬头或握拳5s、呼之睁眼、肺活量达到15ml/kg)和外周神经刺激法(TOF或50Hz的强直刺激无衰减)对是否充分拮抗肌松进行评估，5s抬头(或握拳)和观察到外周神经刺激无衰减为最基本要求；其他试验应用与否取决于临床麻醉医生，包括自主呼吸恢复满意、氧合及通气充分以及能听从语言指令等。一旦麻醉医生判断神经肌肉功能已经完全恢复，可以拔除气管导管时，即由1名不了解术中麻醉管理情况的研究助手用加速度仪测定TOF比值。如果存在明显的肌无力(TOF比值＜0.6)，则由研究助手告知临床麻醉医生推迟拔管几分钟。

1.5 观察指标 患者到麻醉后监测治疗室(PACU)后，再次测量TOF比值，记录给予新斯的明拮抗、拔管和测得TOF比值之间的间隔时间；TOF比值＜0.9用于衡量是否存在残余肌松；所有的TOF比值的测量均由1名未参与临床麻醉的研究助手完成。所有受试者均在术前被告知如何使用100mm的视觉模拟(VAS)评分法(一端为0代表无痛，另一端为100代表可想象的最剧烈疼痛)，在离开PACU前，试验助手向每位受试者询问是否有在手术室或PACU测量TOF时的任何疼痛记忆。

1.6 统计学分析 所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时点TOF值及相对应间隔时间比较 给予新斯的明拮抗到测TOF值之间的平均间隔时间和给予新斯的明拮抗到在PACU测TOF比值的平均间隔时间两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；拔管前即刻的平均TOF比值和患者到PACU时测得平均TOF比值两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。给予新斯的明拮抗到拔管的平均间隔时间Ⅰ组明显长于Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 新斯的明拮抗后不同时间点TOF值及对应间隔时间比较（±s）

表1 新斯的明拮抗后不同时间点TOF值及对应间隔时间比较（±s）

注：组间同时点比较，△P＞0.05；*P＜0.05。

组别TOF值 间隔时间(min)拔管即刻PACU 拮抗到测TOF拮抗到拔管拮抗到PACU测TOFⅠ组Ⅱ组0.67±0.20.74±0.18△0.95±0.150.98±0.12△8±66±4△11±77±5*19±713±6△

2.2 不同TOF值时患者例数 Ⅰ组、Ⅱ组TOF比值＜0.7和0.9的患者例数在PACU明显少于手术室内(P＜0.05)；Ⅰ组在TOF比值＜0.7和＜0.9时患者例数均高于Ⅱ组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均不能回忆起在手术室拔管前即刻曾接受过超强神经刺激，而在PACU内只有3例(8%)患者记得曾接受TOF测定，其平均VAS评分为(25±13)mm，无一例超过50mm(0～100mm标尺)，见表2。

表2 不同TOF值时患者例数比较(例)

3 讨论

近年来研究发现，直到TOF比值达到0.8～1.0时气道和咽肌功能才能恢复正常。Eikermann等[5]观察到在TOF比值为0.83时经常会发生吸气气流受阻和上呼吸道梗阻。一项对清醒志愿者的研究显示，TOF比值为0.9时仍存在咽肌功能和气道保护功能受损，在TOF比值为0.7时有30%清醒志愿者的低氧性通气反应降低，并且有人描述了轻度残余肌松和术后低氧血症之间的相关性[6-7]。因此近年以TOFr≥0.9作为神经肌肉功能恢复的标准。

本研究中所有患者术中均采用七氟醚维持，虽对肌松剂的作用时间有协同作用，但有学者报道[8]七氟醚复合罗库溴铵不延长患者苏醒时间，且不延长后者的残余肌松作用，因此本研究中使用七氟醚不影响研究结果。研究中发现老年患者术中使用罗库溴铵或顺式阿曲库铵在TOFr＜0.9时均有明显的残余肌松，发生率分别为87.5%、72.5%；TOFr＜0.7时的残余肌松的发生率分别为58%、45%，与文献报道相近[2]。两组患者只有少数达到了TOFr≥0.9这一标准，其中Ⅰ组有5例(12.5%)、Ⅱ组有11例(27.5%)，虽然Ⅱ组残余机松的发生率低于Ⅰ组，但是差异无统计学意义，可能与我们研究的样本数较少有关。Ⅰ组和Ⅱ组分别有21例(52.5%)、18例(45%)当麻醉医生认为肌松完全恢复可以拔除气管导管时，仍存在较明显的残余肌松(TOFr＜0.7)。影响非去极化肌松药恢复的因素很多，如肌松药的种类、用药量以及患者的年龄、性别和体质乃至所用麻醉药物对神经肌肉传导的影响等。老年患者的神经肌肉接头出现退行性改变，血流减少，使得老年患者的肌松药的清除减慢。随着年龄的增长，机体发生生理退行性改变，如机体肌肉组织总量减少、水含量降低以及脂肪含量增加等，从而导致人体药物表观分布容积发生改变；同时肝脏体积减小，肝脏酶系功能发生改变，肝、肾血流灌注明显降低，老年患者这一系列的生理变化影响了肌松药在体内的代谢和清除。因此提倡以客观定量方法来测定神经肌肉传递功能，并且拇内收肌TOFr≥0.9，对于老年患者来说更为重要。

研究中发现Ⅰ组拔管时TOFr＜0.9的发生率高于Ⅱ组，恢复时间也较Ⅱ组略长，与文献报道相似[3]。顺式阿曲库铵与阿曲库铵有相似的代谢途径，其霍夫曼降解占总清除率的比例接近80%，高于阿曲库铵，而且不为血浆非特异性酯酶水解，经器官消除仅16%，而罗库溴铵主要经肝脏代谢，主要由胆汁排出，部分经肾脏排出。因此顺式阿曲库铵对肝、肾等脏器功能的依赖更小，无蓄积作用。所有患者在麻醉恢复早期均无法回忆起接受过TOF监测，仅有3例患者在PACU能回忆起轻度疼痛[(25±13)mm]，无一例超过50mm(0～100mm标尺)，说明TOF监测可以安全应用于麻醉早期恢复患者。

因此，对于老年患者长时间手术优先选择顺式阿曲库铵，最好术中应用肌松监测仪指导术中肌松药的使用，术毕对于无肌松药拮抗禁忌证的患者应该常规拮抗，更利于肌松的恢复，从而减少术后残余肌松的发生，减少呼吸系统的并发症，提高麻醉手术的安全性。

[1]孙 瑗,王祥瑞,陈 杰,等.维库溴铵用于肝功能损害病人残余肌松与呼吸功能恢复的研究[J].临床麻醉学杂志,2007,23:123-125.

[2]Murphy G,Szokol JW,Marymont JH,et al.Res idual paralysis at the time of tracheal extubation[J].Anesth Analg,2005,100(6):1840-1845.

[3]Maybauer DM,Geldner G,Blobner M,et al.Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium[J].Anaesthesia,2007,62(1):12-17.

[4]黄惠彬,罗德兴,高晓枫.罗库溴铵对老年病人的药效动力学影响[J].海南医学,2008,19(5):91-92.

[5]Eikermann M,Groeben H,Husing J,et al.Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade[J].Anesthesiology,2003,98:1333-1337.

[6]Sundman E,Witt H,Olsson R,et al.The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans:pharyngeal videoradiography and simultaneousmanometry after atracurium[J].Anesthesiology,2000,92:977-984.

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[8]段晓霞,张官鹏,欧册华.七氟醚复合罗库溴铵对全麻患者术后苏醒的影响[J].海南医学,2009,20(5):177-179.

Comparison of the residual effect of cisatracurium and rocuronium in aged patients after anesthesia.

GUONeng-qi,QU Fu-bin,LIU Zhi-qun,WU Jia-yan,HUANG Li,LIU Zhen.Department of Anesthesiology,Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese Medicine University,Zhongshan 528400,Guangdong,CHINA

Objective To observe residual effect of cisatracurium and rocuronium after anesthesia in aged patients.Methods Eighty aged patients scheduled for anesthesia,with normal renal hepatic function and without muscle or nerves diseases were randomly divided into the rocuronium group(groupⅠ)and cisatracurium group(groupⅡ),with 40patients in each group.All the patients

sevoflurane 0.5%～3.5%inhalation during operation.Neuromuscular blockade was evaluated with train-of-four(TOF)stimuli of the ulnar nerve during operation.Neostigmine antagonist was used at the end of operation.The TOF rate(TOFr)of extubation,the post-anesthesia care unit(PACU),interval time from antagonist to extubation and to PACU,as well as the pain intensity of the TOF stimuli were recorded.Results In groupⅠ,the incidence of extubation residual neuromuscular blockade of TOFr＜0.7and TOFr＜0.9were 52.5%,87.5%,respectively,slightly higher than 45.0%and 72.5%in group Ⅱ,with no statistically significant difference(P＞0.05).The TOFr of the two groups in the PACU was significantly higher than that at the extubation(P＜0.05).The pain intensity VAS scores of the TOF stimuli in all the patients were less than 50mm(0～100mm).Conclusion The incidence of residual neuromuscular blockade is higher with rocuronium than cisatracurium in aged patients.Cisatracurium is preferred for prolonged operation.For the patients with no neostigmine contraindications,antagonistic muscle relaxant should be performed to reduce the incidence of postoperative residual neuromuscular blockade.

Aged patient;Postoperative residual neuromuscular blockade;Rocuronium;Cisatracurium

R614.2

A

1003—6350（2012）16—014—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.005

中山市科技局立项(编号：20091A046)

郭能起(1981—)，男，湖北省浠水县人，住院医师，硕士。

2012-03-12)