自我管理教育对声带息肉发声训练患者嗓音康复的效果研究

王小平 王 杰 任红梅 代 蓉 雷小燕

声带息肉是耳鼻喉科的常见病之一，多见于职业用声者及用声不当者。随着嗓音显微外科技术的发展，声带息肉患者在支撑显微喉镜下行CO2激光手术，但仍有部分患者的嗓音恢复效果不理想。目前在嗓音外科领域，围手术期的发声训练对于手术疗效、患者预后的作用越来越得到肯定［1］。音声训练包括音声卫生指导及发声训练两部分。音声卫生指导的目的旨在减少或消除对声带的各种刺激因素，并在一定程度上向患者介绍一些发声的解剖生理及病理知识［2］。发声训练是为了使患者建立或重新建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡，纠正声带病变引起的错误条件反射［3］。自我管理教育是近年来在慢性疾病患者健康管理领域应用较多的一种方法，主要是强调患者在疾病康复过程中的主导作用。声带息肉患者手术后声音嘶哑症状得到缓解，主观认为已经痊愈，加之生活工作较难避开诱因，出院后脱离了医护人员的监督，在其术后开展自我管理教育很有必要［4］。声带息肉患者住院时间通常在1周左右，教会患者在短时间内完成规范、有序的基本发声要领与技巧并正确掌握与实施，要求患者出院后继续按照指导的内容与要求进行正确的发声训练，持之以恒。为探讨自我管理对声带息肉患者术后嗓音康复质量的影响，我们有针对性地对声带息肉的患者进行发声训练自我管理教育，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年2～10月在我科住院的声带息肉患者109例，按照我科的亚专业分组，随机将声带息肉患者分为训练组65例与常规组44例。训练组男28例，女37例。年龄16～62岁。该组配备专业的嗓专科医师及责任护士(专业护士)，负责对患者进行疾病的诊断、治疗、手术及发声训练、健康教育等工作。常规组男20例，女24例。年龄18～60岁。由耳鼻喉科医师及护士按照支撑显微喉镜下CO2激光声带息肉手术完成常规手术及治疗护理。两组患者听力及理解力均正常。两组患者的一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常规组按常规进行护理并给予音声教育，训练组在常规护理基础上进行发生训练，具体如下。

1.2.1 发声训练方法

1.2.1.1 呼吸训练 患者双脚分开站立，双臂下垂，全身放松，用鼻做深吸气，呼气时口唇微张，缓缓均匀呼气;分别进行胸腹式呼吸，注意吸气勿太饱，呼气勿太尽，留有余地。

1.2.1.2 放松训练 患者仰卧，手臂放于两侧，有意识地从头至躯干及四肢逐步放松，吸气时气流柱向深部下降至胸腔底，呼气时气流自由出入。

1.2.1.3 发声训练 (1)呵欠发音法。自然打呵欠并叹出声音来，体会口咽喉腔打开和喉下降的感觉。(2)水泡发音法。口腔、喉肌及下颌放松，经鼻吸气后用微弱均匀不间断的气流吹开声带，张口平稳发出似吹水泡的声音。(3)咀嚼发音法。让患者先练习闭口舌部和下颌上下不停做大幅度咀嚼，然后张大口让唇舌下颌更大幅度活动，边咀嚼边发a，i，24u等单音，训练时思想集中，边想咀嚼边发声。

1.2.2 发声自我管理教育

1.2.2.1 术前发声管理教育 责任护士负责对声带息肉发声训练患者的培训、指导，并负责患者自我发声管理的信息收集、随访落实等工作。入院当日在患者熟悉住院环境并完成了必要的检查后选择适当的时机向患者进行上述的发声训练方法、目的讲解，同时告知就自我管理在嗓音康复保健方面的必要性及可行性，取得其理解并积极配合。让患者认识到患者本人是发声训练的主要承担者，医护人员的作用是协助他们做到有效的自我管理。入院当日教会患者正确的放松训练与呼吸训练的方法，第2 d在放松训练与呼吸训练掌握的情况下教会患者发声训练的要领与技巧并行正确的发声指导。

1.2.2.2 术后发声管理教育 按照常规术后发声处方“三、四、七”［5］，即术后3 d禁声，4 d开始逐渐练声，7 d开始正常发声，两周后可从事正常工作。发声要求为:开始发声时保持正常音调与音强，但声时不能过长，循序渐进即可。术后4 d出院，出院前责任护士再次评估患者发声的方法与技巧，叮嘱患者加强并重视自我管理。除了嗓音保健的知识宣教外，要求完成每日3～4次的练习，每次10～15 min。出院后7 d以电话沟通的方式进行随访，了解患者在家发声训练的情况。出院前已为两组患者做好术后10，20，30 d到嗓音门诊复诊的安排。复诊时嗓音医师会检查其咽喉部情况并对患者进行计算机嗓音声学测试，对训练组患者还从有利于嗓音康复的生活习惯行为，如禁烟酒，避免刺激性食物;避免接触粉尘及化学性烟雾等;避免用声不当的行为，如硬起声、大喊大叫、剧烈咳嗽及清嗓等;避免过度用声的行为，如讲话嗓音过响、时间过长等，主动进行发声训练的行为四个方面分别以“优、良、中、差”的等级按照3、2、1、0的计分方法进行评价。

1.2.3 计算机嗓音测试 测试在专门的嗓音言语测试室内进行，受试者取坐位，距话筒约10 cm，以舒适自然的声强及音调发元音/a/，持续3～5 s。嗓音信号经放大输入计算机，实时显示声波图形。选取声样平稳段应用Dr.speech science for windows进行声学处理，观察分析声学参数:基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、声门噪声能量(NNE)。基频微扰与振幅微扰是发音系统稳定性的短时指标，微扰分析的目的是判断声带振动的无周期性的程度［6］。标准化噪声能量是在发音过程中声门漏气所产生的扰动噪声的程度，直接反应了声门的闭合程度［7］。基频微扰的正常值＜0.5%，振幅微扰的正常值＜3%，声门噪声能量的正常值＜11 db。

1.3 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件，计量资料采用重复测量资料的方差分析，多组间均数比较采用两两比较的SNK－q检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术前后10，20，30 d嗓音声学参数比较(表1，表 2，表 3)

表1 两组患者手术前后10，20，30 d基频微扰比较(%，±s)

表1 两组患者手术前后10，20，30 d基频微扰比较(%，±s)

注:两组患者基频微扰术前、术后10，20，30 d组间、不同时间点比较均无统计学意义(P＞0.05)

组别 例数 术前 术后10 d 术后20 d 术后30 d训练组65 1.26 ±0.32 0.32 ±0.06 0.28 ±0.08 0.17 ±0.07 44 1.34 ±0.29 0.38 ±0.12 0.34 ±0.06 0.18 ±0.04常规组

表2 两组患者手术前后10，20，30 d振幅微扰比较(%，±s)

表2 两组患者手术前后10，20，30 d振幅微扰比较(%，±s)

注:两组患者振幅微扰在术后10，20 d组间、不同时间点均有统计学差异(P ＜0.05)

组别 例数 术前 术后10 d 术后20 d 术后30 d训练组65 6.78 ±0.85 2.73 ±0.21 2.03 ±0.26 2.08 ±0.18 44 6.56 ±0.97 3.64 ±0.32 2.86 ±0.34 2.30 ±0.21常规组

表3 两组患者术前、术后10，20，30 d声门噪声能量比较(db，±s)

表3 两组患者术前、术后10，20，30 d声门噪声能量比较(db，±s)

注:两组患者声门噪声能量比较，术后10 d、20 d组间、不同时间点均有统计学差异(P＜0.05)

组别 例数 术前 术后10 d 术后20 d 术后30 d 65 －5.62 ±0.52 －14.58 ±1.32 －15.20 ±1.48 －16.0训练组9 ±0.42常规组3 ±0.46 44 －5.88 ±0.49 －10.22 ±1.06 －12.22 ±1.22 －15.7

2.2 训练组在术后不同时段嗓音康复的自我管理行为良好情况 训练组术后10 d、20 d及30 d在克服不良生活习惯行为、避免用声不当行为方面无统计学差异(P＞0.05)，在避免过度用声行为及主动参与发声训练行为方面其自我管理有差异(P ＜0.05)，见表 4。

表4 训练组在术后不同时段嗓音康复的自我管理行为良好情况(分，±s)

表4 训练组在术后不同时段嗓音康复的自我管理行为良好情况(分，±s)

注:自我管理教育患者在避免过度用声行为方面术后10 d与20 d无统计学差异，P＞0.05(q=1.96);在术后10 d与30 d有统计学差异，P ＜0.01(q=4.72);在20 d与30 d有统计学差异，P ＜0.05(q=2.89)。发声主动训练行为方面术后10 d与20 d(q=2.87)、20 d与 30 d(q=2.92)有统计学差异，P ＜0.05;在10 d与30 d有统计学差异，P ＜0.01(q=5.96)

例数 不良生活习惯行为 避免用声不当的行为 避免过度用声的行为 发声训练的主动行为不同时段术后＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 10 d术后20 d术后30 d F值P 65 2.77 ±0.27 2.92 ±0.51 2.64 ±0.36 2.96 ±0.32 65 2.65 ±0.24 2.85 ±0.62 2.39 ±0.15 2.32 ±0.27 65 2.46 ±0.30 2.87 ±0.54 1.68 ±0.22 1.56 ±0.24 0.58 0.67 1.87 2.19值

2.3 患者自我管理情况的嗓音声学参数比较 自我管理良好的患者术后20 d的嗓音声学测试结果在振幅微扰方面优于中差患者(P＜0.05)，术后30 d声门噪声能量优于中差者(P ＜0.01)，见表5。

表5 患者自我管理情况的嗓音声学参数比较(±s)

表5 患者自我管理情况的嗓音声学参数比较(±s)

注:训练组中自我管理良好组与中差组噪音声学参数比较，基频参数在术后10 d、20 d、30 d组间、不同时间点均无统计学差异(P＞0.05)，振幅参数在术后20 d、30 d组间、不同时间点有统计学差异(P＜0.05)，声门噪声能量在术后20 d、30 d组间、不同时间点比较均有统计学意义(P＜0.05)

组别 例数 基频微扰(%)术后10 d 术后20 d 术后30 d声门噪声能量(db)术后10 d 术后20 d 术后振幅微扰(%)术后10 d 术后20 d 术后30 d良好组30 d 41 0.29 ±0.12 0.22 ±0.06 0.19 ±0.08 2.35 ±0.29 2.16 ±0.18 1.52 ±0.12 －13.22 ±2.56－15.34 ±2.73－13.92 ±3.64中差组－18.25 ±3.94 24 0.34 ±0.16 0.32 ±0.14 0.22 ±0.13 2.51 ±0.36 2.94 ±0.22 2.21 ±0.15 －14.52 ±2.78－12.26 ±2.94

3 讨论

3.1 自我管理教育探索出了一条对嗓音疾病患者有利于嗓音康复的一种较理想的管理模式 声带息肉是引起嗓音障碍较常见的原因，通常需要手术治疗，许多患者认为手术切除病变后就可恢复到发病前的嗓音状况，对嗓音保健知识缺乏，不能掌握正确的发声方法，常常导致嗓音不能恢复或恢复不理想，更有息肉复发的情况。发声训练从根本上起到巩固手术效果、防止声带病变复发、促进嗓音康复的作用［3］。对嗓音疾病的治疗，欧美国家的处理模式是:发声矫治→发声外科→发声矫治［5］。针对该模式，对患者的自我管理提出了新的挑战，要求嗓音疾病患者在专家的指导下要独自训练较长的时间。自我管理教育强调患者对自己的健康负责［8］，发声训练与自我管理相辅相成，通过自我管理教育激发患者对嗓音康复的动机与信心是奠定患者自我管理的基石，决定了患者的自我管理行为及行为的持续时间。对声带息肉等嗓音疾病患者进行自我管理教育，让其重视加强自我管理，方可提高嗓音康复期间的自我管理能力，为嗓音康复提供保障。自我管理良好者其嗓音康复效果会更佳。

3.2 自我管理教育增强了声带息肉等嗓音疾病患者的嗓音保健意识，有助于建立一套正确的嗓音保健方法 随着人类日趋平凡的社交活动，言语功能作为人类信息交流的工具与载体，声带息肉等嗓音疾病的发病率逐年增加，如何在人群中普及并重视嗓音保健意识，已引起了广大从事嗓音工作的医护人员的高度重视。在声带息肉等嗓音疾病患者的自我管理教育中，要教会患者正确处理发声的“质”与“量”的关系，用声不当指发声方法不正确，是“质”的问题。用声过度主要包括发声强度、时间等的过度，是“量”的问题［2］。只有将二者良好的把握，才能做到有控制的发声。通过对声带息肉患者的自我管理教育，引导患者树立正确的嗓音保健观念，有爱嗓护嗓的意识，才能避免或远离嗓音疾病的困扰。

3.3 声带息肉患者在发声的训练过程中随着嗓音的逐步康复，自我管理意识有减弱趋势 实施自我管理过程中，患者在术后20 d内，能做到良好的自我管理，但在20 d后，自我管理能力有下降趋势，可能与患者回归社会有关。自我管理多强调个人因素，忽视了环境、经济等社会因素对患者的影响，考虑个人及社会等方面的因素在自我管理教育实施中值得探讨。声带息肉等嗓音疾病多发生于职业用嗓人群，向他们提供自我管理干预策略也是从事嗓音工作者的义务，笔者对此比较推崇的是自我监控策略:自我监控强调通过提供足够信息以充分授权患者，鼓励其在健康自我管理过程中主动承担责任，可以运用健康手册和健康日记的形式［9］。发声训练不是在患者的嗓音康复后就终结，进行自我管理干预让其意识到发声外科术后声带形态结构的正常并不等同于发声功能也恢复［5］，发声功能恢复并不表示就不会再患嗓音疾病了，应主动掌握嗓音保健的知识并采取正确的发声方法，才能达到理想的康复效果。

总之，只有对患者加强自我管理教育，让其从避免不良生活习惯行为、积极参与矫正不良的发声方法或重建正确的发声方法，自在、舒适的发声才能建立，嗓音康复的质量才能得到保证。

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