防范老年患者误吸的护理措施

朱晓珍

误吸是指进食(或非进食)时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物(甚至还可以包括分泌物或血液等)进入到声门以下［1］。老年住院患者常患有多种疾病，因年龄、疾病因素较多存在吞咽障碍，常出现误吸，进而导致吸人性肺炎的发生，使患者的住院时间延长，死亡率升高［2］。临床上尽管对患者全面评估及实施预防措施，但仍有患者因误吸发生并发症，甚至死亡。为使护士系统掌握预防与处理患者误吸的知识与技能，有效降低患者误吸的发生率，在处理患者误吸事件中能准确观察、分析、判断患者的病情变化并对患者进行有效的救治，促进护士与患者和家属的有效沟通，2011年1月起对护士进行防范及应对老年患者误吸系统化培训并对患者实施多层面的管理，取得良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

以2011年1～12月在我科住院的649例老年患者为实施对象，其中男573例，女76例。年龄(77.54±8.82)岁。实施防范措施前为2010年1～12月在我科住院的657例老年住院患者，其中男588例，女69例。年龄(79.54±6.76)岁。两组患者疾病谱均包括冠心病、高血压病、2型糖尿病、老年痴呆、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等。两组患者性别、年龄、疾病谱等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 专项培训，提高护士的安全意识及管理能力

2.1.1 培训内容 对全院发生的严重误吸事件进行分析，归纳与误吸预防和处理相关的知识和技能。成立专项培训小组，由科护士长任总负责人，病区护士长和总带教承担培训和考核任务，对全科护士进行为期3周的专项培训。培训内容主要有:(1)理论知识方面。包括误吸高危因素的评估和识别，误吸的应急预案、流程、后果，护理不良事件上报程序，常用急救药物的作用，心肺复苏流程，沟通技巧等。(2)急救技术操作。主要是与误吸处置相关的技能，包括异物排除方法、负压吸引器的使用、吸氧、心肺复苏、简易呼吸器、监护仪的使用。(3)实践能力方面。包括应急能力、护理观察能力等。

2.1.2 培训方法 采用多媒体教学集中讲解理论知识，示范急救技术。所有护士在完成理论和操作的培训后，进行情景模拟的培训。将2005年至2010年发生在我院的严重误吸事件，编写成情景剧本，剧本内容涵盖误吸的防范与处理的各个流程。模拟训练时，由承担考核的人员扮演患者、家属、医师。参加培训的护士全面评估患者存在的误吸因素并有针对性地采取防范措施;如果患者出现误吸，护士立即判断后果，紧急处置并与患者家属沟通，强化教育，再次评估安全隐患并实施相应的干预措施。模拟训练结束后，护士先进行自我评价，护士长和总带教老师在此基础上进行总结、分析，针对存在的问题进行讲解、指导。

2.1.3 考核方法 (1)理论考核(30分)。闭卷考试，题型为名词解释、填空题、选择题、简答题及案例分析题。(2)操作考核(40分)。按照我院护理部制定的操作流程考核急救技术和急救仪器的使用。(3)情景模拟考核(40分)。以抽签的方式决定考核情景剧本。总分为100分。

2.2 多层面防范患者误吸

2.2.1 高危误吸评估 患者入院后由责任护士对其行入院评估的同时进行误吸高危险因子评估，以确定是否为高危误吸患者。评估项目为表格式，在相应栏内有分值打钩评分及签名即可。评估内容主要包括神志情况、肢体运动、感觉、鼻饲者胃内残留液、药物使用、误吸史、特殊诊断。要求责任护士在24 h内完成第1次评估，以后每周评估1次，病情改变时再次评估。

2.2.2 对高危误吸患者采取的有效预防措施 为了一目了然，简化记录，真正将预防误吸的措施落实于患者，特制定住院患者预防误吸护理措施表，内容包括:(1)提高危机意识(挂警示牌，让患者或家属了解发生误吸的危险性等)。(2)饮食管理，包括食物的选择、进食的环境与体位、进食的状态、喂食的技巧。(3)鼻饲的护理。(4)吞咽功能恢复训练和摄食训练指导［3］。指导患者做吸吮训练、喉抬高训练及空吞咽训练、咽部冷刺激法等。(5)指导家属识别误吸的症状和体征。(6)药物。让患者或家属了解会导致误吸的药物名称，观察药物的反应。(7)床边备负压吸引装置及氧气管道，并每日检查。(8)心理护理。给予支持和关怀，增强患者信心。(9)基础护理［4］。加强口腔护理、卧位与排痰护理、腹部按摩与被动运动。对高危误吸患者，护士必须填表，同时完成相应的预防措施。

2.2.3 加强对患者、家属及照顾者预防误吸的健康教育［5］

根据评估因素，进行个体化教育［6］。反复向患者和家属讲解误吸可能导致的后果、防误吸的重要性及预防方法。高危患者的护理记录中及时记录告知内容，并要求家属签字。先口头向患者、家属及照顾者宣教预防误吸的重要性，然后分发图文并茂的宣传小册，并严格监督落实。每间病室贴有醒目的警示语，使所有人员都能加深印象，增加安全意识。重视对家属及照顾者的培训和宣教［7］，评估其照护能力，通过观看录像、阅读图片和资料、听小课等教育方式，有针对性地进行教育指导。

2.2.4 加强质量控制 病区护理安全管理小组督促检查预防措施的落实情况，对存在的问题及时反馈。科室每月组织1次安全隐患分析，要求全体护士寻找科室的安全隐患并提出整改措施。鼓励非惩罚性的上报，重在分析原因，提出并落实整改措施。

2.2.5 组织座谈会 每月1次护患座谈会，调动患者和家属参与科室安全管理的积极性，鼓励家属对误吸预防工作提出意见和建议。

2.3 评价标准 吸入性肺炎的诊断标准［8］，符合卫生部颁布的医院感染诊断标准，呛咳及窒息为观察期间患者自主进食和鼻饲过程中出现的症状，或鼻饲后2 h吸痰发现痰液中有鼻饲残留物，排除痰堵等呼吸系统的病情变化［9］。评价时间为入院后48 h至出院。

2.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件包进行数据录入，计数资料采用配对χ2检验。检验水准α=0.05。

3 效 果(表1)

表1 实施多层面管理前后患者误吸发生率比较(例)

4 讨论

4.1 多形式的培训是强化护士安全意识、提高误吸管理能力的保证 随着优质护理工作的开展及医院的扩建，新进护士增加，低年资护士所占比例增加，由于护理人员安全意识、专业知识和临床经验的不足，加之患者高龄、不同程度的认知障碍、基础疾病多，在一定程度上发生误吸的风险增加。我科在查阅资料、分析医院误吸案例的基础上制定与误吸相关的理论和操作培训内容，在传统授课的基础上进行情景模拟训练。系统化的培训强化了护士安全意识，巩固护士对误吸评估、防范和应对知识的理解和操作，每位责任护士在接待新入院的患者和护理住院患者的过程中掌握识别高危患者，并针对可改变因素采取相应的预防措施。

4.2 实施有关患者误吸的专项培训和多层面的规范管理，有利于降低患者误吸的发生率 表1显示，专项培训和规范管理后患者呛咳和吸入性肺炎明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，患者发生窒息无明显降低，差异无统计学意义，(P＞0.05)。患者在住院期间的误吸不仅影响着患者的身心健康，更给患者及其家属带来不必要的痛苦和经济负担，若窒息得不到有效的救治可导致患者死亡，更会成为严重的医疗纠纷。因此全面动态的误吸高危因素的评估、高危筛查、有效的防误吸措施、健全的管理体制以及护士扎实的理论和操作技能是确保患者安全的主要举措。我科将防误吸管理制度化、流程化，通过对患者误吸高危因素全面动态的评估，指导护士对不同危险度的患者有重点地实施干预措施;采取鼓励护士、家属参与误吸隐患的分析，使每位护士及时了解工作的薄弱环节;及时的告知与签名能使患者和家属引起足够的重视，自觉配合，增进了护患之间的沟通。多渠道、全方位的规范管理切实有效地降低了患者误吸的发生率。

［1］陈少华，卢少萍，林文英.高龄鼻饲患者误吸原因及护理进展［J］.现代临床护理，2008，7(3):60.

［2］窦祖林主编.吞咽障碍评估与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2009:63.

［3］舒 珍，董莹莹.老年脑梗死吞咽困难患者鼻饲反流误吸的原因分析与护理［J］.护理实践与研究，2011，8(24):59.

［4］梁 爽.脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理及康复训练［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(12):83.

［5］刘金平，刘伟萍.高龄老年病人误吸原因分析及护理措施［J］.护理实践与研究，2011，8(9):97.

［6］陈 静，丁 蔚，王 翎.误吸干预整体护理在防治老年吸入性肺炎中的意义［J］.中国老年学杂志，2011，31(10):1738.

［7］徐 颖，沈梅芬.陪护人员对误吸认知的缺失与对策［J］.护士进修杂志，2009，24(22):2043.

［8］熊 敏，吴丹叶，彭庆雄.预防机械通气患者鼻饲液反流及误吸的集束化护理实践［J］.护理实践与研究，2011，8(14):54.

［9］高艳红，王志燕，杨 丽，等.鼻饲管理流程在预防老年鼻饲患者误吸中的应用与效果［J］.护理管理杂志，2010，10(2):125.